桥本甲状腺炎甲亢期的诊治 早期妊娠甲亢与子痫前期之间的开关

　　桥本甲状腺炎甲亢期的诊治

　　甲状腺网络病例讨论

　　有时桥本甲状腺炎与 Graves 病不易鉴别，因为桥本甲亢期也可表现为 T3、T4 升高，甲状腺肿大，有时超声也很难鉴别。

　　桥本甲亢期是否需要药物治疗？甲亢期一般持续多长时间？桥本甲状腺炎时 TRAb 抗体会不会增高？抗甲亢药物何时进入减量期？

　　本期，【“私人定制”甲状腺网络病例讨论】特邀上海交通大学附属第一人民医院内分泌科@吴艺捷教授，参与桥本甲状腺炎的病例讨论。让我们一起看看@吴艺捷教授是如何解答这些问题的。

　　问题 1

　　桥本甲状腺炎 TRAb 抗体会不会增高？

　　桥本甲状腺炎 TRAb 通常不升高，主要是 TPOAb 和 TGAb 升高。另外，从病理学上会看到甲状腺内有大量的淋巴细胞浸润，这是抗体升高的基础。

　　问题 2

　　如果桥本甲亢甲状腺毒症特别严重，是否需要抗甲状腺药物治疗？

　　如果桥本甲亢甲状腺毒症表现特别重，可能需要短期的抗甲状腺药物治疗，但多数患者（80%以上）不需要抗甲状腺药物治疗，使用心得安等 β-受体阻滞剂就能把症状控制住。如果经过 β-受体阻滞剂治疗症状不能控制，就需要抗甲亢治疗。

　　此外，通过摄碘率结果也可确定是否需要治疗，如果摄碘率升高，可以考虑用抗甲状腺药物。

　　问题 3

　　桥本甲状腺炎甲亢期会不会持续很长时间，如 2 年以上？

　　桥本甲状腺炎甲亢期一般不会持续很长时间，大多数人一般持续 1~2 个月。所以临床上经常看到桥本甲状腺炎的患者，对甲状腺毒症期还没有很好鉴别，就立即开始使用抗甲亢药物治疗，结果 1 个月后就出现了甲减。实际上这部分患者是不需要抗甲亢治疗的，用 β-受体阻滞剂就能控制得很好。因此需要特别注意。当然一些患者也可能持续较长的时间。

　　问题 4

　　有关甲亢的治疗，是待 T3、T4 恢复正常后进入减量期，还是待 TSH 升高快恢复正常时再减药？

　　一般来说，如果患者甲状腺肿大明显，抗体较高，不要 T3、T4 一正常就马上减药，因为这样会造成治疗时间相对偏短，治疗后容易复发。另外，需要评估一下治疗的效果，如果 T3、T4 已经正常了，但 TSH 水平还没恢复（还处于抑制状态），可继续抗甲亢药物治疗，但要密切随访。当 TSH 有所升高，接近正常下限后，再考虑开始减量。随访时间可以密切些，尤其是在甲状腺比较大，抗体水平比较高时，可以先不减量，把优甲乐加上去，以少量优甲乐延长治疗时间，治疗成功的机会更大。

　　早期妊娠甲亢与子痫前期之间的开关

　　妊娠意味着新生命的孕育，为一个家庭、一个家族带来了新的希望，在传统文化中以家为重的中国社会里，人们对妊娠的重视程度不言而喻。然而，与妊娠同期而至的，还有妊娠期高血压疾病，这位不速之客打破了本应喜悦祥和的氛围。

　　从妊娠期发现高血压，到子痫前期，再到子痫，整个过程呈进行性发展。在这个过程中，子痫前期犹如一个分水岭，标志着靶器官损害的开始。因此，如何诊断子痫前期，是攻克妊娠期高血压疾病的关键所在。

　　子痫前期诊断标准变化及机制

　　子痫前期影响着全球范围内2%~8%的孕妇[1]。其诊断由最初的三大主症“高血压、蛋白尿、水肿”到现在「妊娠20周后孕妇出现高血压病存在任何一种器官或系统累及，包括心、肺、肝、肾等重要器官，包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，包括胎盘-胎儿受到累及等」[2]。此番诊断标准的变化映射着临床对子痫前期早期诊断及早期干预的越发重视。

　　至于为何会出现子痫前期，目前学界莫衷一是，大家认为可能的因素有胎盘形成不良，滋养细胞浸润，子宫螺旋动脉重塑，以及随后而来的炎症、代谢及血栓性反应等[1]。

　　妊娠甲亢是子痫前期危险因素

　　女性妊娠后，可能随着妊娠的进程出现某些妊娠期特有的变化，比如由于受TSH和hCG的作用，甲状腺呈中度增大，甲状腺素的分泌增多[7]。甲状腺激素在胎盘形成及调节各种代谢、炎症过程中都有重要功能，对母婴健康十分关键。但在某些病理状态下，妊娠妇女可产生甲状腺功能亢进症，如TSH受体的刺激性抗体，毒性甲状腺腺瘤或甲状腺肿等。

　　甲状腺功能紊乱会对胎盘形成、炎症、代谢等方面造成影响。现已有证据提示妊娠期甲亢是子痫前期的一个危险因素，FT4升高的孕妇发生子痫前期风险比FT4水平正常孕妇高2.1倍[3]。但是因为生理因素也会导致妊娠甲状腺激素分泌增多，所以仅仅根据甲状腺激素的水平来预测子痫前期显然是不合适的。

　　那么，妊娠甲亢与子痫前期，这两者之间的开关，什么时候应该打开，什么时候又应该关上呢？

　　妊娠期甲状腺功能与hCG

　　追溯到上个世纪九十年代，Glinoer D[4]等研究者对妊娠妇女的甲状腺功能做了统计分析，发现妊娠妇女甲状腺功能显著增高，同时，他们发现hCG在妊娠早期能够显著促进甲状腺功能。hCG通过其TSH样作用，可以结合母体甲状腺细胞TSH受体，从而促进甲状腺功能，并可引起甲状腺肿大。

　　hCG是妊娠过程中重要的激素，除了第一时间告诉我们怀孕的诊断之外，它也是早期引起妊娠剧吐的主要原因。有研究统计，由hCG浓度升高引起的妊娠剧吐孕妇当中，有40%~60%出现了甲状腺功能亢进。这种妊娠剧吐对母婴具有积极意义，提示这种甲状腺功能亢进可能是生理性的，而不是病理性的。[5]

　　hCG作为妊娠甲亢与子痫前期之间的开关

　　既然hCG的生理作用可能会导致妊娠期甲亢，那么是否可以根据hCG来判断妊娠甲亢是否能作为子痫前期的危险因素呢？也就是说，hCG是否可以作为妊娠甲亢与子痫前期之间的开关来告诉我们，什么情况下，妊娠甲亢应该引起我们重视，需要采取子痫前期的预防性治疗？

　　2016年，来自荷兰的Tim I M Korevaar等人[1]统计了5146名孕妇（妊娠6~18周），其子痫前期发生率为2.6%。已知甲亢孕妇子痫前期发生率增加，为进一步探索，研究者将甲亢孕妇分为hCG升高组和低组。结果发现，甲亢合并hCG升高组与甲状腺功能正常组相比，其发生子痫前期风险无明显差异；而甲亢合并hCG较低组发生子痫前期的风险比甲状腺功能正常组升高3.4~11.1倍。在BMI较高的孕妇中，这种现象更明显。

　　基于统计结果，研究者指出，由hCG升高引起的妊娠甲亢是一种生理现象，可以不用治疗，而hCG不升高的妊娠甲亢则是子痫前期的危险因素，需要引起临床医生警惕。

　　关于hCG是否能直接作为子痫前期的预测指标，Tim I M Korevaar等人统计结果显示hCG与子痫前期发病率无显著关联，但也有研究者指出hCG可以通过免疫、炎症等途径与子痫前期相关[6]，如下图所示。其具体机制有待进一步研究。

　　这是临床上首次提出在早期妊娠的甲亢孕妇中检测hCG，以此判断孕妇甲亢是否是子痫前期的危险因素，以及是否需要预防性治疗。由此可以极好地帮助我们避免过度治疗，尤其是避免某些治疗药物的副作用，如致畸等。

　　随着医学发展以及国人健康意识提高，我们越来越关注疾病的早期诊断早期预防。但同时，我们需要意识到，早期诊断疾病由于指标有限，很有可能出现假阳性，导致过度治疗。在孕妇中，这种情形尤其需要谨慎对待，因为许多药物或治疗手段会对母婴健康产生影响。因此，我们需要更加准确、有效的诊断指标来指导我们临床治疗。这是我们每个医务工作者的共同期待，也是每个医学研究者的共同目标。

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