老年甲亢性心脏病的临床检查手段 老年甲亢性心脏病的西医治疗方法

　　老年甲亢性心脏病可通过以下检查进行诊断：

　　一、血常规

　　白细胞总数减少，淋巴细胞绝对值和百分比增高，红细胞、血红蛋白大多正常。

　　二、血糖

　　空腹血糖多正常，而餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高，甚至呈类糖尿病型，血浆胰岛素也增高，但胰岛素分泌无明显延迟现象与甲状腺既增加周围组织对葡萄糖的利用，又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收有关。

　　三、血脂

　　甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强，分解多于合成，故胆固醇常偏低，三酰甘油也可稍低。

　　四、基础代谢率测定

　　基础代谢率是指人体在禁食14～16h后，绝对静卧和环境温度在16～20℃的条件下，每小时每平方米体表面积所产生的热量，正常值为-10％～+15％，95％甲亢患者高于正常，其增高程度与病情轻重一致，临床上以+15％～+30％为轻型，+30％～+60％为中型，>+60％为重型，但测定时应排除其他影响因素如发热，心肺功能不全，恶性肿瘤及贫血等。

　　五、甲状腺功能测定

　　1、TT4(血清总甲状腺素)的测定不受食物及药物中含碘的影响，但受TBG(血清甲状腺素结合蛋白)的影响，随TBG的增加或降低而增高或降低，而TBG受雌激素，妊娠，病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素，严重肝病，低蛋白血症的影响而下降，TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少，也可形成高TT4血症，但此时甲状腺功能正常，如全身感染性疾病，心肌梗死，肝肾功能不全及恶性肿瘤等，故TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据。

　　2、TT4(血清总三碘甲状腺原氨酸)用放射免疫法(RIA)测定，也受TBG的影响，正常值为100～150μg/dl，甲亢发生早期往往T3增高较早且快，较T4更为敏感，且对T3型甲亢的诊断有意义，在甲状腺功能正常的老年，T3值一般正常或降低，故T3增高很可能是甲亢。

　　3、FT4(血清游离T4)和FT3(血清游离T3)：血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态，而游离甲状腺素含量很少，FT4仅占总T4的0.03％，FT4仅占总T3的0.3％，游离甲状腺素的测定不受TBG的影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显高于总T3(TT3)和总T4(TT4)，是反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标，成人正常值，RIA(放射免疫法)FT49-25pmol/L，FT33-9pmol/L，甲亢病人显著增高，诊断符合率均高于TT3和TT4，对甲亢诊断的符合率高达100％。

　　4、TSH(促甲状腺素)测定：甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3，T4更迅速而显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲亢时，反馈抑制TSH释放，用IRMA(免疫放射法)测定TSH正常值为0.4～3.0mU/L或0.6～4.0mU/L，最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现，甲亢，甚至亚临床甲亢时，TSH就降低，是诊断甲亢最敏感的指标，但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断，预后判断和治疗决策，而TSH增高一般可除外甲亢的诊断。

　　六、TRH(促甲状腺激素释放激素)兴奋试验

　　甲亢时血T3，T4增高，对垂体TSH细胞有抑制作用，故TSH不被TRH兴奋，如静脉注射TRH400μg后TSH有升高反应，可排除本病，如TSH不增高则支持甲亢的诊断，同时还见于亚临床甲亢，甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足，TSH不敏感综合征，TSH瘤等，故诊断时需注意，该试验在体外测定TSH，无需将核素引入体内，副作用小，对老年冠心病或甲亢心病人更为安全，基本取代T3抑制试验，由于近年来随着TSAB，UTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验也有被替代的趋势。

　　七、甲状腺核素显像

　　包括甲状腺摄131I测定和甲状腺扫描，如要了解甲状腺功能，一般不首选放射性核素做体内检查，而应先进行其他体外试验，甲状腺摄131I率诊断甲亢的符合率达90％，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，必要时，可做T3抑制试验鉴别，本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，但本法受多种食物和含碘药物的影响，还受许多疾病的影响，故应用甲状腺摄131I率来诊断甲亢现已少用，如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息，则必须进行甲状腺扫描，常用的核素有131I、125I、123I和99Tc，其中99Tc放射量低，不被甲状腺有机化，静注30min，可进行扫描，不受抗甲状腺药物的影响，同时还可以了解甲状腺血液供应情况，具有一定优点。

　　八、影像学检查

　　超声、CT、MRI等有助于了解甲状腺大小，占位是囊性或实性，对临床难以摸到的小结节，上述检查是敏感的，此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况。

　　甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。具体如下：

　　一、常规治疗

　　1、一般治疗适当休息、注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮类镇静药。

　　2、甲状腺功能亢进症的治疗包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40％～60％治愈率，其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。

　　二、甲亢心脏病的治疗

　　1、心房颤动大约75％的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β-受体阻滞药，以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发生，但老年抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用β-受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意，老年病人如合并窦房结功能不全，则不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。

　　2、心力衰竭仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年肾功能不全者，过多的洋地黄又易引起中毒，所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量，以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C（西地兰），心室率不快者用毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制，而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱。对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）静滴，待病情改善后减量停用。

　　3、心绞痛除常规抗心绞痛，抗血小板治疗外，必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用扩张冠状血管的药物，如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞药，这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛，而且还能降低组织对甲状腺激素的反应，但后者不宜单独使用，因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。

　　三、康复治疗

　　1、耐心做好病人的思想工作，避免精神紧张，忧思恼怒等情志刺激，保持心情舒畅。

　　2、饮食以清淡、营养丰富且易消化为宜，注意补充足够热量和营养，如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充机体的消耗，平时可进食一些具滋阴清热作用之品，如西瓜、甘蔗、雪梨等，忌食辛辣、油腻等食品。

　　3、心力衰竭、心绞痛纠正后，应适当运动，以步行为宜，可提高机体免疫力，但以活动后无疲劳、乏力感为宜，不应做剧烈体育运动。

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