甲亢的特殊类型 甲亢危象的原因及防治

　　近年来发现的不典型甲亢有增多趋势。因此，提高对甲亢类型的认识，有助于不典型甲亢的早期诊断。

　　1.隐匿型甲亢 无甲状腺肿大及眼球突出的甲亢称隐匿型甲亢。常无典型甲亢的表现，甚至表现怕冷、食欲减退等或以某器官症状为突出表现，而使甲亢隐蔽。对本型的诊断主要在于警惕不易解释的心动过速、消瘦、出汗等症状。有时甲状腺虽不大，但仍可以听到血管杂音。因此，隐蔽型甲亢尽管症状、体征隐蔽，但只要注意询问病史及查体，多数还是可以早期做出诊断的。

　　2.甲亢性心脏病 甲亢时心血管系统的异常表现可达85%，但一般认为甲亢性心脏病的发病率约占甲亢总数的5%～10%。常见表现有心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病，青年易误诊为风心病、心肌炎等，在做心脏病病因诊断时要警惕甲亢的可能。

　　3.胃肠型甲亢 以腹泻为主者极易误诊。少数甲亢表现食欲减退、恶心、呕吐，见于重笃或淡漠型甲亢，也见于1/3老年甲亢，易误诊为消化道肿瘤或神经性呕吐。因此，凡食欲增加与消瘦并存；腹泻、消瘦、大便镜检正常，或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐，特别是老年患者，应追查有无甲亢的其它表现。

　　4.肝病型 甲亢时肝功能损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种。如能注意患者体重明显下降、多汗、烦躁等甲亢其它表现，常可避免此种误诊。

　　5.甲亢肌病  1835年graves首先描述甲亢肌病，此后发现此病颇常见。甲亢性肌病一般包括眼肌麻痹、重症肌无力、慢性肌病、急性肌病。有时肌病为甲亢重要表现或首发症状，故当出现上述任何一种肌病时，都要警惕甲亢的存在。

　　6.神经官能症型 神经过敏、急躁易怒、动作过多、注意力不集中、失眠、多梦等是甲亢常见或主要表现之一。医生对以上症状的患者，在做诊断时应仔细排除甲亢。

　　7.精神障碍型 甲亢可出现幻觉，妄想，抑郁等精神障碍，甚至会发生相当典型的精神分裂症症状。精神症状有时可能是甲亢的最早表现，易误诊为精神病。女性多见。凡患者出现明显精神分裂症状时，而应考虑到甲亢的可能。

　　8.胫前粘液水肿型 常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。典型皮损呈圆型，卵圆型或不规则型坚实结节及斑块，表皮光滑紧张，淡黄或淡紫红色，或与正常皮肤相同，常有腊样光泽，毛囊孔明显扩大，外观如桔皮，往往多毛及易出汗而不溃破，也无自觉症状，主要位于小腿胫骨前。

　　9.恶液质型 偶见于中老年患者，女性多见。表现极不典型，常以心血管或消化道症状为主要表现，多有显著衰弱、消瘦、乏力、厌食等。颇似癌症晚期恶液质，常因无甲状腺肿大和突眼，易误诊为恶性肿瘤。临床上凡遇中老年患者不明原因厌食、消瘦、顽固性腹泻、全身衰竭，精神异常者，除考虑肿瘤外，还应想到本病可能。

　　10.淡漠型甲亢 一般常见于年龄较大者，发病隐袭，症状不典型，甲状腺不大或稍大，常有结节，多以表情淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、皮肤干冷、消瘦、食欲下降或心律失常、心绞痛症状而出现，易发生危象，易误诊为消化道肿瘤或老年性精神抑郁症，甚至有误诊为甲状腺机能减退。由于长期甲亢未能得到及时诊断与治疗易发生危象。临床医生对年龄较大，体重明显下降，腹泻或心动过速患者应警惕。

　　11.t3型甲亢 多见于女性及青壮年。临床表现与寻常型甲亢相同，但较轻。本型诊断依据：①甲亢症状与体征；②t3增高；③t4及游离t4正常甚而偏低；④甲状腺吸i131率正常或增高，但不受外源性t3抑制；⑤促甲状腺激素释放激素(trh)试验正常。

　　12.t3优势型 有些甲亢患者经治疗后t3仍持续升高而t4恢复正常。本型与t3型甲亢相似，但非同一疾病，亦非t3型甲亢的前驱。本型特点有：①抗甲状腺药物治疗后t3持续高而后恢复正常，t3/t4＞20；②药物治疗缓解率低；③复发率高；④手术或131i治疗有效。

　　13.t4型 本型多见于老年人，较t3型甲亢少见。其临床表现与普通型甲亢无异，本型诊断为：t3和游离t3正常而t4增高。

　　甲亢危象是指甲亢病情有致命性恶化的情况，是甲亢少见的并发症，约占住院甲亢病人1%～2%，病情危重，死亡率在30%～50%，可高达75%，即使得到合理治疗，死亡率也在20%。

　　一、甲亢危象的诱因

　　甲亢危象通常发生在未治疗，或治疗不充分的患者，在感染、劳累、饥饿、紧张、药物反应、心力衰竭、分娩、不适当停用抗甲状腺药物等诱导下发病；危象也可发生在术前未很好准备的甲状腺切除术或甲亢同位素治疗后。

　　二、临床表现

　　甲亢危象发生一般先有先兆期表现：病人多汗、烦躁、嗜睡、恶心、食欲减退、便次增多。体温升高在39℃以下、心动过速、心率在120次/分一160次/分间，此时如不及时救治可迅速进入危象期。危象期病人极度惊恐，高热39℃以上，大汗淋漓、心动过速、心率在160次/分以上、可有心律紊乱、心力衰竭；有频繁呕吐、腹泻、黄疸，很快脱水、谵妄、昏迷，最后死于休克、心肺功能衰竭、水电解质紊乱。

　　淡漠型甲亢危象不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反应低、不发热或低热，极度无力、极度消瘦、心率慢、脉压小；突眼和甲状腺肿不明显，常陷入昏迷而致死。

　　三、防治措施

　　积极地合理控制甲亢，预防危象发生的诱因，可预防或减少危象的发生。内科危象的诱因主要是感染、应激，不适当停用抗甲亢药物，未准备好131碘治疗等；外科危象，主要是术前未充分准备，甲亢未控制、手术应激引起的。

　　早期诊断和及时治疗同预后关系很大，故强调危象前期的诊断与治疗。

　　甲亢危象的紧急处理包括：

　　1.迅速抑制甲状腺激素合成：一般首选丙基硫氧嘧啶300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时1次。大剂量硫脲类药物可在1小时内阻断甲状腺素合成。

　　2.迅速抑制甲状腺激素释放：通常用碘化钠静脉滴注或口服复方碘溶液。应用碘剂应注意：一是碘剂应在使用硫脲类药物1小时后二药同时使用；二是当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用药3~7天可停药；三是用碘剂作术前准备的外科手术诱发危象，再用碘剂无效。四是极少数人对碘有不良反应，如药疹、结膜炎、腮腺炎及中毒性肝炎等。

　　3.清除血中过多的甲状腺激素：措施有换血；血浆去除；血液透析；腹膜透析等。以上这些在其它措施无效时，有条件的医院可试用。

　　4.降低周围组织对甲状腺激素的反应：如心得安口服或静脉滴注；或用利血平肌肉注射。

　　5.应用肾上腺糖皮质激素：氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注。

　　6.对症治疗：如抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克治疗等。

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