甲状腺结节后期护理要及时?甲状腺术中喉返神经的损伤和预防?

　　甲状腺结节疾病的患者在做完手术后不要认为就好了，手术后要更加的注意，毕竟稍有不慎就会导致病情反复。那么，甲状腺结节术后要如何护理呢？

　　甲状腺结节术后要如何护理？

　　1、保持呼吸道通畅：行气管切开或气管插管者，应及时吸出气道痰液和血液，并严防管腔深部被痰或血块堵塞：妥善固定气管，防止脱出；发现皮下气肿，应及时报告医生；加强肺部理疗。

　　2、术后护理的病人清醒后即取半卧位，以利于呼吸和引流。在颈部放置冰块，预防切口出血。手术后护理甲状腺，病人应注意保持引流通畅，防止皮瓣坏死；定时观察并记录引流液性状和量，如发现引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，应及时通知医生处理。

　　3、术后放、化疗者，按常规进行护理。鼓励病人要有战胜癌症的信心。详细介绍需要及时就诊的异常征象，嘱咐患者定时复查，发现异常及时就诊。

　　RLN损伤的原因

　　1．1RLN的解剖

　　RLN与甲状腺、甲状腺下动脉关系密切，本身存在分支，以及自身的变异均易造成神经的损伤。

　　1．1．1RLN与甲状腺下动脉解剖关系

　　RLN与甲状腺下动脉关系密切，但变异很大。有研究尸体解剖了160条喉返神经发现：在左侧，86．25％的喉返神经位于甲状腺下动脉后，7．5％的神经位于动脉前，2．5％的神经穿行于动脉分支之间；在右侧，75％的神经位于动脉前，10％的神经位于动脉后，5％的神经穿行于动脉分支之间。其余为不确定。神经位于血管深部较安全，而位于动脉前及穿行于动脉分支之间均极易损伤。左侧RLN行走于动脉后者居多，右侧RLN行走在动脉前或分支问者居多。因此右侧神经更易损伤，这是由于左右侧RLN的行走路线不同而造成的。由于甲状腺下动脉与RLN解剖关系如此密切且复杂，因此分离血管与神经时极易造成RLN的损伤。

　　1．1．2RLN的分支及分支

　　变异RLN上行至喉内或在入喉处分为前后2支，偶为3支，这些分支与喉功能有关，称为喉支。前支携带负责内收和外展声带的喉内肌运动纤维。RLN存在分支变异，即喉返神经在距环甲关节较远的地方，分为2支或2支以上，相伴或分开上行，并在不同部位人喉。RLN异常分支的分叉处往往发生在与甲状腺下动脉交叉处。因此如果从甲状腺下动脉处开始寻找识别RLN，则易损伤其分支。研究发现这些异常分支的分叉点与喉的平均距离为21．5mm，因此在RLN入喉前最后2cm是损伤的高危部位，其原因除神经存在分支外，还包括：RLN在那里被Zuckerkandl结节所覆盖；神经外侧的血管筋膜层含有甲状腺下动脉的三级分支，与神经相勾绕伴行；内侧即为Berry’S韧带，这个部位的神经要承受最大的潜在牵引力。

　　1．1．3喉不返神经

　　喉不返神经是RLN罕见的解剖畸形，极易在术中造成损伤。右侧的发病率在0．3％～0．8％，左侧极为罕见，发病率在0．004％。原因是由于右锁骨下动脉起始异常，因而右喉下神经不经右锁骨下动脉折回而是从迷走神经直接发出。在左侧喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或者右位主动脉弓时发生，而动脉导管消失的胎儿是无法存活的，所以左侧喉不返罕见。通过术前确认右头臂干缺如，就能明确锁骨下动脉存在起始异常，预先就能认识到喉不返神经。对于CT扫描提示血管异常(右锁骨下动脉变异)的患者要注意喉不返神经存在的可能。但也有无任何血管畸形的喉不返神经被报道。术中发现识别喉不返神经一直是一个难点，术者需时时提高警惕。

　　1．1．4Zuckerkandl结节

　　1902年，奥地利解剖学家Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl结节这个概念，这个特殊的解剖结构被定义为向后延伸的侧面裂片组成的甲状腺组织。Pelizzo根据大小将其分为0—3级：0级，无法辨认；1级，甲状腺叶外侧边缘增厚；2级，小于1am；3级，大于1cm。并报道其发病率大于50％。Zuckerkandl结节使腺体侧面变大，使RLN看起来像从侧面的裂隙进入了甲状腺实质。Zuckerkandl结节的外科学意义可以概括为：甲状腺全切除术必须完整解剖和切除Zuckerkandl结节；结节和RLN关系紧密，一方面结节可作为寻找RLN的解剖标志，另一方面结节增加了RLN损伤的危险性。认清结节与RLN之间的解剖关系是保证甲状腺手术安全所必需。

　　1．2喉返神经的脆弱性

　　RLN纤细，横径约为(1．93±0．35)mm，每根神经由3层的结缔组织包围，分别是神经内膜、神经束膜和神经外膜，研究提示65．7％的RLN只有2～8层薄的被膜，极易受损。牵拉、钳夹、缺血、切割、烧灼、瘢痕粘连、血肿压迫都会导致其损伤，引起术后声音嘶哑，可以是暂时性的，也可以是永久性的。牵拉损伤是暂时性喉返神经损伤最常见的原因。

　　1．3能量工具的使用

　　近年来随着高科技的发展，越来越多的能量器械被应用于甲状腺手术。高频电刀是最传统的电外科器械，已有80多年的历史。其原理是利用脉冲时间极短的高频电流引发人体组织中的离子，在黏滞体液中震荡产生的热能而进行工作的。其可以完成切割、止血等操作。当电刀的工作电极与人体接触时，由于接触的有效面积小，电极本身的高阻抗使高电流密度在局部组织中通过，直接产生高热引起组织的分离和凝固。其引起的热损伤也是公认最为严重的。高频电刀头的最高瞬间温度可达400℃。20世纪60年代，双极电凝技术开始进入了手术室。在双极电凝中，电流通过2个电极完成整个循环，从而对2个电极之间的组织产生热效应，达到止血和切割效果，但其仍存在周围损伤的可能。超声刀1972年被引入外科领域。目前在甲状腺外科领域应用越来越广泛。超声刀的原理是通过主机产生55000Hz的谐波，传导到刀刃振动发出相同频率的谐波，经高频超声震荡，使所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。超声刀引起的组织应力和摩擦所产生的热，温度一般在低于80℃。获得的低温可以减少组织的焦化和干燥，有限的热量使热损伤降低到了最低程度。但随着使用的普及，越来越多的超声刀使用不当引起的喉返神经热损伤被报道，如何减少此类损伤也受到广泛关注。

　　2喉返神经损伤的预防

　　熟悉喉返神经的解剖，术中显露神经，精细操作，正确使用能量器械，合理应用神经监测都有助于预防术中喉返神经的损伤。

　　2．1术中喉返神经显露

　　由于甲状腺结节摘除或腺体部分切除基本废止，甲状腺术中常规显露喉返神经已经得到公认。Hermann等研究了15513例甲状腺手术患者共计26323条喉返神经，永久性的RLN损伤率在神经暴露组(41／10458)与非暴露组(174／15865)分别为0．4％和1．1％(P≤0．001)。用大样本验证了喉返神经显露可以减少术中的损伤率。常用的寻找RLN的方法有3种：(1)传统的方法，即在气管食管沟处寻找RLN，但这种方法效果较差，手术过程中对腺体的牵拉往往使RLN偏离气管食管沟或气管食管沟在牵拉下消失。(2)从甲状腺下极一气管一颈总动脉三角区疏松结缔组织内解剖RLN，此处血管较少，被认为适于解剖。当然前文所述血管与神经解剖存在大量变异性，使用这种方法需谨慎细致，分离出神经主干，再向上解剖可发现RLN所有分支，可避免损伤。(3)从环甲关节附近寻找RLN，因为RLN的人喉处在环甲关节处是恒定不变的，但存在RLN分支变异时，易损伤其分支。

　　2．2喉返神经操作的精细化

　　手术操作时应耐心细致，动作轻柔，保持术野清晰，出血时切忌大块钳夹、结扎或者缝扎，缝扎止血时，注意不要缝到神经的被膜，避免牵拉，钳夹神经，避免导致神经水肿及影响神经周围的血液供应。同时RLN的解剖要适度，处理甲状腺下动脉时，辨认下动脉至腺体各分支的解剖走行，紧贴甲状腺分离结扎甲状腺下动脉分支，而不是结扎血管的主干。游离RLN自甲状腺下动脉至人喉处，不刻意解剖神经的分支，以免破坏神经的营养血管。理论上应保留覆盖在RLN表面的一层筋膜，这样可以把血液供应的损伤降到最低。精细解剖Zuckerkandl结节。外科医师必须认真识别结节与RLN之间的关系，细致分离。若RLN被转移的淋巴结或肿瘤组织所侵犯，可用钝锐性相结合的方式分离神经，在可能的情况下，尽可能保全RLN。在寻找神经困难时，需警惕喉不返神经。除非RLN已被识别，任何喉与血管之问横向的条索状结构(除甲状腺中静脉)都应被重视，警惕喉不返神经的存在。

　　2．3安全使用能量工具

　　安全使用能量器械，需掌握各类能量器械的特点，使用时的安全范围。高频电刀热损伤最严重。但其使用灵活，迅速，适宜一些精细解剖。笔者的经验认为刀头距离喉返神经不小于1mm，持续作用时间不大于3s，功率不大于90W。近年来Ligasure能量平台被应用于手术，其是双极电凝加上了实时反馈技术和智能主机技术，由于其工作频率和输出功率是按人类工程学设计安全值，工作时电流只通过2个钳间，只对其间钳夹的组织起作用，不会对周围的组织造成损伤。这使得其更加安全、准确。超声刀可以凝闭5mm以下血管，以及断面直接切割，无需缝合。且随着超声刀的革新，日益轻便，不仅适合甲状腺腔镜手术，同样适用于开放手术的操作。因温度超过63℃时，作用于组织时间≥3s时，蛋白质就会变性。目前认为3mm以上距离是超声刀头的安全距离，持续作用时间不大于3s。

　　2．4喉返神经检测的使用

　　术中神经监测(Intraoperativenervemonitoring，IONM)在甲状腺术中使用率为20％～40％。IONM是一项可以帮助识别RLN并判断其功能的技术，其可以帮助判断RLN的线路，识别喉不返神经，监测RLN的功能。视觉上完整的神经，由于钳夹、牵拉、热损伤、缺血、压迫等原因也会引起损伤，IONM可以指导术中的手术策略，对那些已有单侧神经损伤的患者，应用IONM将对对侧手术作出指导意义。而对于双侧损伤者，则可术中即行预防性气管切开。IONM可提高RLN识别率；快速定位RLN，准确预测解剖变异；降低RLN损伤率，确定损伤部位；保证功能完整性，术中诊断RLN状态。但IONM是否有利于预防RLN的损伤仍有争议。有研究认为非连续性的IONM对于减少RLN损伤无显著帮助，将应用IONM与单独可视化相比，RLN术后损伤率减少，但并没有统计学意义。但在甲状腺恶性肿瘤、甲状腺再次手术、胸骨后或巨大甲状腺肿、已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者中，IONM有利于神经保护。对于术中发生意外RLN横断时，IONM可以帮助寻找断端，有利于RLN一期吻合。IONM有助于发现喉不返神经，刺激迷走神经后潜伏期短于3．5ms，提示喉不返神经。

　　IONM有很高的阴性预测值92％一100％，即信号完整，则神经功能正常。而其阳性预测值则非常差10％～70％。这是由于IONM存在一些潜在的陷阱，如设备故障、设备安装不当、肌松药的不合理应用等导致信号丢失。设备设置问题是假阳性IONM结果的常见原因，为了防止这种情况的发生，标准的设备设置和气管插管流程是必需的。

　　IONM仍需要大样本随机对照试验来进一步证实其临床运用价值，目前已建立了标准化的四步程序，学者们也在进一步完善其标准化使用规范。因此IONM不可作为RLN识别和保护的唯一方法，但其确实是辨认和保护RLN的重要辅助手段，尤其是高危患者的手术[20|。笔者认为IONM在不断发展中有着相当广阔的应用前景。

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