甲状腺炎症状是什么? 诊疗新进展?

　　本病多见于30—50岁中年女性，男女比例（1：4--9），占甲状腺疾病的l/5。此病一般起病隐匿，发展缓慢，常无特殊感觉，病人多不易察觉。主要表现为甲状腺肿大，特别是在疾病的早期。甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，多一侧稍大，表面光滑或有结节，质地较硬。呈橡皮样硬度，多无疼痛或轻微疼痛。偶有压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、颈部压迫感、声音嘶哑等。约50%病人甲状腺功能正常。

　　少数患者在发病初期或病程的某个阶段可出现症状，如心悸、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦等。随着病情的进一步发展，可能最终发展为甲状腺功能减退，出现怕冷、浮肿、食欲不振、大便秘结及皮肤粗糙等。本病病程较长，临床症状不典型，大致可分为8种临床类型：

　　（1）桥本：患者伴发，部分病例还可有浸润性突眼、粘液性水肿等。可有典型的表现。循环抗体滴度较高。

　　（2）假性：少数患者可有的临床表现，如心悸、多汗、神经过敏等，但甲状腺功能检查无证据，tgab、tmab阳性。这种病人无需治疗，症状可自行消失。

　　（3）突眼型：本病可发生浸润性突眼，其甲状腺功能可正常、亢进或减退。眶后肌有淋巴细胞浸润、水肿。血清tgab利tmab均阳性。

　　（4）类亚急性型：少数患者发病较急，伴发热，甲状腺迅速增大，伴局部疼痛和压痛，血沉加快，但摄碘率正常或增高。

　　（5）青少年型：青少年甲状腺肿患者中，桥本约占40%，其甲状腺较小，甲状腺功能正常，甲状腺抗体滴度又较低，临床诊断较困难。有部分患者甲状腺肿增大较迅速，称青少年增生型。部分患者可合并甲状腺功能减退。

　　（6）纤维化型：病程较长的患者，可出现甲状腺广泛纤维化。表现为甲状腺萎缩、甲状腺功能减退，部分患者纤维化不均匀，出现一部分或一叶致密纤维化病变。局部质地坚硬，其余部分为典型淋巴细胞浸润。易误诊为肿瘤。

　　（7）伴或癌：常表现为孤立性结节，tgab、tmab滴度较高，结节部分为腺瘤或癌的病理改变，其余部分为桥本的组织学变化。

　　（8）伴发其他自身免疫性疾病。可表现为自身免疫性多发性病。临床上可有伴发艾迪森氏病、糖尿病、甲状腺功能减退、原发性闭经等。也可伴发其他自身免疫病，如恶性贫血、重症肌无力、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、慢性萎缩性胃炎等。

　　亚急性甲状腺炎(subacutegranulomatousthyroiditis，SAT)，又称DeQuervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[1]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多是由病毒(柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒、埃可病毒、流感病毒及HIV等)感染后引起的变态反应[2]，同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。近年来许多科学工作者做了大量的SAT与病毒感染关系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在发病中起何作用，或只是一个不相干的事件还存在争议[4]。该病临床表现多种多样，特别是不典型的SAT与其他甲状腺疾病不易区分，易造成误诊，现就目前该病临床特点及诊断与治疗综述如下。

　　1临床特点

　　本病的发病与季节变化密切相关，夏、初秋季节高发，女性发病率明显高于男性，约7∶1，尤以中青年女性发病率为高，中位年龄48岁[5]。通常发病前1～2周有前驱感染史，起病较急，典型病例可分为3期，分别是急性期(伴甲状腺功机能亢进)，缓解期(伴甲状腺功机能减退，分过渡期和甲减期2期)和恢复期(甲状腺功能正常期)[6]。临床表现多数为甲状腺突然肿胀、疼痛、发硬及吞咽困难，可伴患侧耳屏处放散痛。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快[1]。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2～3个月，故称SAT。病情缓解后，长时间内仍有复发可能[7]。

　　2诊断标准

　　①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛，常伴上呼吸道感染的症状及体征：发热、乏力、纳差、颈部淋巴结肿大等；②红细胞沉降率加快；③一过性甲状腺功能亢进；④131I摄取率受抑制；⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检，可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可诊断SAT[8]。

　　3诊断的进展

　　3.1临床表现

　　起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状，表现为甲状腺区的明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧[9]，本病亦可有声音嘶哑及吞咽困难。但应值得注意的是，如患者缺少甲状腺局部疼痛，并不能排除SAT诊断。多数患者的症状于起病后3～4d达到高峰，起病1周内，通常会出现甲状腺功能亢进的表现，包括精神亢奋，心悸乏力，颤抖多汗，长期以往患者则会表现为体重下降，伴有明显的倦怠感，这是本病的特点之一[10]。触诊甲状腺呈轻度到中度肿大，质地硬，伴结节，触痛明显，常可见到一叶甲状腺受侵较另一叶严重，在受到侵犯的甲状腺上的皮肤有发红、温暖。病情起伏波动持续3～6周，多于几月内消退，不遗留甲状腺功能异常。也有部分患者病情好转后，在数月可再次或可有多次病情复发或加重，少数最终变为甲状腺功能减退。

　　3.2实验室检查进展

　　据实验室结果本病可分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone，TSH)降低，131I摄取率减低(24h<2%)，这种T3、T4升高而131I摄取率减低的现象称为“分离现象”，具有特征性。此期血沉加快，可>100mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常[9，11]。在甲状腺显像方面，其结果受炎症严重程度的影响很大，当病变严重累及双侧甲状腺时，可表现为颈部组织放射性本底增高明显，甲状腺显像模糊，轮廓不清，甚至不显像。当病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可扪及边界不清的肿块，甲状腺显影可见肿块部位呈放射性稀疏、缺损区。近年来随着技术的发展，Rao等[13]提出可通过测定唾液C反应蛋白(SalivaryC-ReactiveProtein)达到诊断和鉴别SAT的目的。它具有灵敏度高、无创、方便、快捷等优点，在临床上值得今后推广应用。

　　3.3B型超声多普勒仪检查进展

　　SAT的B超声像图特征可描述为：单侧或双侧甲状腺肿大，病变若累及腺体被膜，则病灶处被膜连续性被打断，与颈前肌群分界欠清。甲状腺实质内出现弥漫性和局限性衰减的片状低回声，回声从外向内逐渐减低，有的患者甚至形成“假囊肿”，即腺体内小片局部液化区；在回声减低的甲状腺内出现单个或多个低回声或无回声区，形态多不规则，偶可见钙化；CDFI检测显示正常甲状腺组织血流无变化，低回声区边缘血流信号稍增多。同时对甲状腺低回声区加压扫查时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见[14，15]。随着技术的发展，实时超声弹性成像技术也逐渐运用到SAT的诊断中。其原理是不同组织间的弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度就不同，而将受压前后回声信号的变化转化为实时彩色图，可反映出组织硬度的信息。这项技术早先被应用于甲状腺良恶性肿瘤的鉴别，近来XiePing等[16]通过临床研究提出实时超声弹性成像技术对于鉴别SAT和结节性甲状腺肿有统计学意义。

　　3.4电子计算机X射线断层扫描技术(CT)

　　SAT的CT表现有一定的特征性：甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清。腺体呈弥漫片状或结节状低密度区，CT值一般在45HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化[17]。周永等[18]在甲状腺增强扫描中观察到甲状腺“岛征”和浸润“过渡征”，较具有特征性。

　　3.5细针穿刺活检及细胞病理学改变

　　甲状腺明显肿大或甲状腺出现结节时，可行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。该检查的特异性仅次于病理学检查，有经验的穿刺和细胞学检查其准确性可达95%，而在超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的细胞学特征表现为许多大的多核巨细胞，细胞核的数量可达上百个，染色质呈细颗粒状，胞质均一，富含颗粒；上皮组织细胞聚集形成的肉芽肿也是SAT的一个特征，也可鲜有甚至不出现。

　　治疗的进展

　　SAT是一种自限性疾病，早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1～3g/d，分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75～150mg/d，分次口服)或COX-2抑制剂。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40mg/d，维持1～2周，据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂，一般不使用抗甲状腺药物治疗[21]。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[22]。近来有学者通过临床实验表明，SAT患者的氧化应激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮质激素及NASID均能改善SAT患者的氧化应激状态，且前者效果更为显著[23]；而小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于SAT的治疗又优于单一用药[24]。

　　近年新开展的治疗SAT方法是在甲状腺局部小剂量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮试针(1ml)抽取地塞米松5mg，选择甲状腺结节或明显肿大部位，行甲状腺单叶或双叶注射治疗，过程中注意避开血管。具体剂量为甲状腺Ⅰ度肿大者每次每叶注射地塞米松2.5mg，甲状腺Ⅱ度肿大及以上者每次每叶注射地塞米松4mg。每周注射2次，疗程结束标准为患者症状体征完全消失。该疗法既可快速缓解临床症状，缩短疗程，使肿大的甲状腺组织体积明显缩小，有助于促进甲状腺功能恢复，又可克服全身用药的缺陷，最大程度地避免激素使用的并发症[26]，值得广泛推广。

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