甲状腺结节治疗中关注的若干问题

　　1.严格掌握甲状腺结节外科治疗的适应证

　　由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会及中华医学会核医学分会于2012年制定的我国第1版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》中明确指出，甲状腺良性结节手术适应证为：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。该相对适应证系充分考虑我国目前整个医疗环境与实际情况而定。

　　目前，我国甲状腺结节超声检查的普及和水平的提高使甲状腺结节和甲状腺癌的检出率逐年上升；广大基层医院的超声水平准确率不高及细针穿刺细胞学检查（FNA）没有广泛应用于临床导致无法有效评估检出结节的性质；经济利益驱动和病房周转压力致使手术指征被扩大化。有些医院甲状腺手术已经成为缩短平均住院时间的重要手段。也有部分外科医师为了练习手术技巧（包括腔镜手术、开放手术）给许多良性无手术指征的病人实施手术，这导致甲状腺结节病人过度检查和过度手术的情况非常普遍。非必要的甲状腺结节手术率显著升高，这不仅给病人带来了不必要的损伤，可能导致或加重病人甲状腺功能低下，而且造成了医疗资源的浪费。同时国内与之相关的医疗纠纷例数也呈逐年上升趋势。在此，我们强调要重视甲状腺结节的术前评估，严格掌握手术适应证，提高我国甲状腺结节的治疗水平。

　　2.如何避免良性甲状腺结节的二次手术

　　甲状腺结节可以单发也可以多发，病灶可以局限于一侧也可发生在两叶。在临床实践中，经常发现部分病人于首次术后若干年残留的甲状腺肿块须再次手术。

　　如何避免二次手术的发生，主要决定于首次手术方式的选择及术后的治疗方式。目前常用的手术方式包括甲状腺结节摘除术、甲状腺部分切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺腺叶+对侧部分切除术、甲状腺近全切除术（切除范围为一侧腺叶，固有被膜外完整切除+峡部+对侧绝大部分腺叶，仅保留对侧及背侧不超过10%体积的甲状腺组织）和全甲状腺切除术。临床外科医师为了避免发生喉返神经损伤及甲状旁腺损伤较倾向于应用甲状腺部分切除术或一侧腺叶+对侧部分切除术。但如果没有内科替代治疗，残留甲状腺常发生结节复发，有些需要再次手术，这不但给病人带来一定痛苦而且增加了手术难度及手术并发症（尤其对大部腺叶切除术病人）。

　　笔者对甲状腺结节的术式选择，病灶位于一侧叶行甲状腺腺叶切除术，病灶位于两侧（均有手术适应证者）行近全甲或全甲状腺切除术。对一侧病变有手术适应证，而对侧病变直径＜1cm者行术中探查，如能触及肿块则行肿块切除，如探查未发现肿块（但超声检查往往发现结节）则随访观察，为了减少促甲状腺激素（TSH）对残留甲状腺的刺激，常给予左旋甲状腺素片行替代疗法，尽管采用积极的内科替代治疗，仍会有少部分病人须二次手术，以上方法供读者参考，也希望引起大家讨论。

　　3.胸骨后结节性甲状腺肿的外科处理

　　胸骨后甲状腺肿指体积的50%以上位于胸廓人口以下的甲状腺肿，占甲状腺手术的1%——15%。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左颈总动脉阻挡，所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多于左侧，手术治疗是惟一有效的办法。胸骨后结节性甲状腺肿一般分为3型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全性甲状腺肿，Ⅰ型与Ⅱ型是由于甲状腺自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠人胸腔，其血供来自于甲状腺上下动脉；Ⅲ型罕见，为胸骨后迷走甲状腺，其血供大多来源于胸内血管，临床实践表明绝大多数Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可通过颈部手术人路切除，仅少数Ⅰ型和Ⅱ型及小部分Ⅲ型要采用胸骨切开人路或颈胸联合人路切除。由于胸腔纵隔空间较大，胸骨后的甲状腺肿生长又往往较大，容易对周围的重要结构如气管、大血管产生挤压。因此，经颈人路切除胸骨后甲状腺肿难度较大，具有丰富经验的专科医师施行才能减少并发症的发生。

　　笔者认为准确的术前评估，为病人选择合适的手术方式是胸骨后甲状腺肿切除的关键。其次术中尽可能减少肿瘤的出血也是重要手术步骤。因一旦出现难控制的出血往往给手术增加很大难度，甚至被迫劈胸后才能控制出血。还有一种极少见的甲状腺肿类型，即在纵隔内巨大肿块旁寄生小的结节肿，它们之间以纤维条索联接，手术时往往会遗漏在胸骨后。

　　笔者曾遇到1例胸骨后甲状腺肿女性病人，术中完整切除了肿瘤，术后9个月CT复查见胸骨后又出现肿块，经再次颈部人路切除肿块，术后病理检查报告为“结节性甲状腺肿”。我们认为由于肿瘤间以纤维条索联接，第一次手术时往往从胸腔提出肿瘤时紧贴肿瘤切除病灶，使寄生的肿块遗漏在胸内，而遗漏纵隔内的肿瘤通过挤压进人原发肿瘤切除时留下的间隙，经增强CT复查而发现肿瘤，此病例教训供大家吸取。