继发性（肾性）甲状旁腺功能亢进的外科治疗

　　甲状旁腺是调节人体钙磷代谢，维持体内钙、磷内环境稳定的主要器官。继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素（PTH）而引发的综合征。SHPT主要见于慢性肾功能衰竭（CRF）者。研究表明5%～25%的慢性肾脏病（CKD）病人会进展成严重的SHPT。75%的CKD病人SHPT持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成增生性病变或肿瘤。临床上将由CKD导致的SHPT称之为肾性甲状旁腺功能亢进（renalhyperparathyroidism，RHPT）。目前外科治疗的SHPT主要为RHPT。

　　SHPT的治疗包括内科治疗、甲状旁腺局部注射介入治疗及手术治疗。对于SHPT采用何种的治疗方式，主要取决于病变的性质、程度及其生物学行为。近年来，随着对其发病机制认识的深入，外科学治疗手段的不断完善，一些SHPT病人已能从中获益。

　　手术适应证与PHPT不同，SHPT主要依赖内科治疗。尽管大部分SHPT都能通过透析和（或）提供钙离子和维生素D得到有效治疗，仍有15%和38%的病人分别在10年和20年后出现耐药性而不得不选择甲状旁腺切除。虽然此类肿瘤大多良性，手术切除可以明显改善症状，但是手术指征务必严格把握，并非所有的SHPT病人发现甲状旁腺增生就需手术治疗。因为此类手术并发症发生率一直较高，术后通常会出现低PTH水平，这种情况下会增加无动力性骨病（adynamicbonedisease，ABD）的发生率。同时术后永久性甲状旁腺功能低下会严重影响病人的生活质量。

　　目前，国内外对于SHPT病人行甲状旁腺切除术的指征并无统一标准。国内SHPT的手术指征如下：（1）自发性高血钙。（2）血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。（3）严重的高PTH血症，碱性磷酸酶（ALP）持续增高。（4）影像诊断确认甲状旁腺肿大。（5）肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L，或有骨骼系统症状或尿路结石者需行手术治疗。国外学者对于SHPT的手术指征认识与国内略有不同，认为出现钙化防御（calciphylaxis）亦称钙性尿毒症性小动脉病（calcificuremicarteriolopathy，CUA）的病人更应行甲状旁腺切除术。CUA组织病理学改变主要包括血管结构改变和继发的缺血性病理改变，病死率为60%～80%。甲状旁腺全切除术能提高CUA病人的存活率。此外对于肾移植后出现持续性高血钙>3mmol/L，或有骨骼系统症状或尿路结石者已明确归类于THPT的手术指征。

　　SHPT的外科治疗方式与PHPT大致相同，主要包括甲状旁腺次全切除术（subtotalparathyroidectomy，SPTX），全甲状旁腺切除术（totalparathyroidectomy，TPTX）和全甲状旁腺切除术+甲状旁腺自体移植术（totalPTXwithautoransplantation，TPTX+AT）。其中甲状旁腺自体移植（parathyroidautotransplantation，PA）在手术时机上又分为即时自体移植（immediateparathyroidautotransplantation，IPA）和延时自体移植（delayedparathyroidautotransplantation，DPA），后者需要冷冻保存技术。SHPT手术的总体原则为：（1）确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的。（2）较低的手术并发症发生率。（3）可接受的复发率。手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺。研究认为结节状增生的甲状旁腺组织作为移植物相对于弥漫性增生的甲状旁腺组织术后具有较高的复发率。目前对于SHPT病人采用何种手术方式主要取决于术者经验。

　　CKD已成为威胁全球人类健康的一类重大疾病。根据美国肾脏病数据系统（USRDS）统计：2010年CKD的患病率达14%以上，终末期肾脏病的发生率是362/百万人口。随着CRF疾病发生率的提高，SHPT已成为临床医生面对的一道难题。尽管SHPT主要依赖内科治疗，然而一旦甲状旁腺发展为结节性增生，内科治疗的效果将明显受限。外科治疗对部分SHPT病人具有不可替代的作用。熟悉SHPT发病的主要机制、病理特征，严格把握SHPT手术指征，合理选择术式将使病人最大受益。