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如何为胖胖们选择手术方式?

2018-04-10 来源:友谊减重club  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患者如存在明确胃癌家族史需定期随访胃镜者,不推荐行LRYGB。LRYGB后发生维生素、矿物质缺乏及贫血等风险较高,如患者依从性差,不能保证定期随诊复查,无论医生还是患者选择LRYGB都需谨慎考虑。

 今天我们来讨论一个减重与代谢外科医生和肥胖症患者都很关心的问题,针对一个具体的减重个案患者,应该选择哪一种手术方式?

 
我们先来看看IFSO(手术治疗肥胖及代谢疾病国际联盟)于2017年最新发表的统计文章,该文章统计了2014年全球减重与代谢手术的实施情况(此类文章有一定的滞后性)。
 
文章提示2014全球共完成减重与代谢手术近58万例,袖状胃(LSG)约26.6万例,胃转流(LRYGB)约22.9万例。这两种术式是目前最主流的术式,占2014年减重与代谢手术总量的85.5%。袖状胃切除术已超过被认为是减重金标准术式胃转流术位居第一,至2017年该比例只能是有增无减。胃绑带约4.2万例,mini胃转流术约1万例,胆胰转流术约0.6万例,其他各种非主流术式约2.5万例。胃绑带由于高复胖率、胆胰转流术由于术后严重营养并发症均已基本退出历史舞台,其他非主流术式尚缺乏大样本资料结果支持尚处于临床研究阶段。
 
腹腔镜袖状胃切除术

腹腔镜胃转流术

今天我们主要讨论LSG和LRYGB两种主流术式。
 
医生和患者选择一种手术方式的两个最主要的因素有两个:手术效果和手术风险。两种术式各自的特点如下表所述。
 
其实根据上述简单的术式特点,医生和患者还是很难做出到底选择哪一种术式,因为没有一种术式是绝对完美的。现在是循证医学当道的年代,回答一个存在争议的问题我们都要讲证据、看结果。和大家分享两篇发表在重量级学术杂志《AnnalsofSurgery》文章。
 
01LSGvsLRYGB,孰优孰劣?
 
这是在瑞士进行的一项多中心前瞻性随机对照临床研究,这种研究形式所获得结果的证据是最为可靠的。该研究共纳入217位患者,经随机分配后,107人接受了LSG,110人接受了LRYGB。217位患者的平均BMI是44±11kg/m2,平均年龄是43±5.3岁。研究的主要观察指标是患者术后的多余体重指数下降,其他次要指标包括合并症缓解、生活质量改善及并发症发生率。术后3年结果提示多余体重指数减少在两组之间没有统计差异,两组的合并症情况均得到了明显的改善,但胃食管反流病和血脂异常在LRYGB组得到了更有效的控制。两组患者的生活质量在术后1年、2年、3年时均有显著提升。两组的并发症发生率及再手术率比较没有统计差异。根据结果作者建议,如果患者术前合并药物无法控制的胃食管反流症状、巨大食管裂孔疝及食管动力异常,或当患者合并血脂异常且并发心脑血管疾病风险较大时,LRYGB相对于LSG可能是更佳的选择。
 
02袖状胃切除术能否治愈2型糖尿病
 
这是美国著名的克利夫兰诊所肥胖和代谢疾病研究中心进行的一项回顾性研究,这种研究形式所获得结果的证据相较上种形式级别略低。该研究共纳入患者154人,均接受LSG,最终有134人获得了至少5年以上的随访。患者的平均BMI是46.9±12.1kg/m2,平均年龄是52.3±10.4岁。研究结果提示,LSG可以显著改善糖尿病患者术后血糖水平,明显降低了继发心血管疾病的风险。术后2年糖尿病缓解率为73%,术后5年糖尿病缓解率为63%,但真正达到糖尿病治愈标准(不用任何降糖药物的情况下血糖和糖化血红蛋白控制在正常水平,时间维持5年以上)仅3%。可以看到LSG后患者的获益是很明确的,但长期缓解率偏低。
 
根据两种术式的特点、上述文献的研究结果及我中心500余例减重与代谢手术所积累的经验,我们在为患者推荐手术方式时主要参照以下指标。
 
01体重指数、BMI
 
患者的BMI指数是决定选择手术方式的关键因素,瑞士的多中心RCT研究提示两种术式的减重效果相当,没有统计学差异,患者的平均BMI为44±11kg/m2。有研究报道对于BMI超过50kg/m2的患者LRYGB效果优于LSG。国人的BMI较欧美人群往往偏低,超级肥胖患者偏少。以我中心为近期的总结数据为例,患者的平均BMI为39kg/m2。因此当患者单纯以减重为目的,我中心首推LSG。如患者为BMI超过50kg/m2的超级肥胖,其往往合并心肺系统功能不全,此时如直接行LRYGB往往风险偏大,我中心亦首推LSG。根据患者术后1年左右的减重效果及心肺功能恢复情况再评估是否需进行2期的LRYGB。
 
02糖尿病病情
 
当患者手术的主要目的是治疗糖尿病时,此时需详细评估患者的具体病情。总体原则是胰腺功能越好、效果越好,糖尿病病程越短、效果越好,患者年龄越小、效果越好,另外患者的血糖药物使用情况也是评价因素之一。有报道提示糖尿病病史在5年以下,使用2种以下口服降糖口服治疗且效果满意,患者的远期效果更佳。我中心手术的LSG患者中约1/3合并糖尿病,患者病程多在1-2年,或入院评估时方发现存在血糖异常,另有1/3患者合并糖耐量异常。此类患者评估胰腺功能时很大一部分多合并明显的高胰岛素血症,提示胰腺储备功能尚良好。此类患者选择LSG即可取得满意效果,且同LRYGB没有差异。
 
如患者存在以下几种情况时,我们将综合评估考虑为其实施LRYGB。①胰腺功能评估提示胰腺功能差,胰岛素峰值曲线偏低且延迟明显。②使用胰岛素剂量大且效果不佳。③糖尿病病程在5年以上。

03胃镜检查结果
 
进行减重与代谢手术前胃镜应做为必须检查,因为一些异常发现往往会直接决定术式的选择及手术时机。当发现患者合并幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡时,由于存在癌变风险需定期行胃镜随诊,此时不宜选择LRYGB。幽门螺杆菌感染、胃溃疡如能通过内科保守治疗痊愈,需再复查胃镜再做抉择。胃息肉也是胃镜检查阳性较高的病变之一,分增生性息肉、腺瘤性息肉等,此时则需根据息肉的数目、分布、活检病理结果恶变可能性综合判断选择适宜术式。
 
04胃食管反流
 
瑞士的多中心RCT研究提示LRYGB组的术前合并胃食管反流病(GERD)的患者在术后3年时有78%获得缓解,14%得到改善,6%症状没有发生变化,有2%的患者症状加重了。GERD患者在术后3年获得缓解的比例在两组之间并没有差异,但是LSG组的GERD患者加重的比例更高且存在统计学差异。另外,66位术前不合并GERD的LSG组患者中有18人在术后出现反流的表现,发生率达到了27%,而这一比例在LRYGB组仅为2%。我中心LSG患者术后GERD发生率与之类似,反流症状多在术后3-6月较重,大多能够通过药物治疗控制症状。根据上述结果,如果患者术前便合并症状难以通过药物控制的胃食管反流症状,再就是合并食管裂孔疝预计术后反流症状风险大时,我中心会推荐患者选择LRYGB。
 
05手术团队经验
 
开展微创腹腔镜减重与代谢手术必须有腹腔镜胃肠手术的经验做为基础,由易到难,由简入繁。对于尚未开展过该技术的单位,推荐先行LSG,有一定基础后再行LRYGB。我单位在张忠涛院长带领下在北京地区率先开展腹腔镜胃结直肠癌根治术,至今已有十余年时间。正是因为上述大量胃肠手术的经验支持下,近几年来的微创减重与代谢手术得以迅猛发展。时至今日我单位减重与代谢手术量已突破500台,积累了丰富临床经验,建立了“无管微创减重与代谢外科”,无论是LSG还是LRYGB围术期并发症发生率均控制1%以下。
 
06其他
 
患者如存在明确胃癌家族史需定期随访胃镜者,不推荐行LRYGB。LRYGB后发生维生素、矿物质缺乏及贫血等风险较高,如患者依从性差,不能保证定期随诊复查,无论医生还是患者选择LRYGB都需谨慎考虑。
 
综上所述,某一个具体患者选择何种术式,应具体情况具体分析。目前尚没有一个确定的标准,无论是LSG还是LRYGB都是技术成熟且得到长期结果支持的经典术式。我们在临床中也有过推荐患者行LSG,但患者强烈要求行LRYGB,在不存在绝对禁忌的情况完全可以实施,这并不违背临床原则。
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