肱骨干骨折的手术治疗

　　(1)开放骨折：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。

　　(2)合并血管、神经损伤的骨折：应用骨折内固定及神经血管的修复。

　　(3)漂浮肘：肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。

　　(4)节段型骨折：采用非手术治疗时，易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。

　　(5)双侧肱骨干骨折：非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。

　　(6)手法复位不满意的骨折：如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也会导致不愈合，应行内固定术。

　　(7)非手术治疗效果不满意：如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。

　　(8)多发伤合并肱骨干骨折：非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。

　　(9)病理性骨折：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。

　　手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法施术。

　　①Rush针固定：Rush针是一种预成弧形具有一定弹性的针。依据骨折的部位选用长度适宜的针，自鹰嘴窝上方孔后打入髓腔。一般用两根针，使弧面对骨皮质，两针在髓腔内相互交叉形成张力，固定骨折。适用于肱骨中，下段骨折。

　　②Kuntscher 固定针：属髓内针的一种，适用于肱骨中上1/3骨折。选择适当长度的针自肱骨大结节处打入，经髓腔穿过骨折端达鹰嘴窝上方。

　　以上两种内固定法，操作较易但不够坚强，不能有效地控制骨折端的旋转及短缩。留于骨外的针尾，可影响肩或肘关节的活动，故临床上使用不普遍。

　　③外固定架固定：适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。

　　外固定架分单臂及双臂两种。少数病例需用三臂外固定架。臂与臂之间可使用环形杆式或直杆式联结以增加架的稳定性。一般情况下使用单臂外固定架时，在骨折两端应各穿入3根固定针，即6个固定点方。可达到较牢固的固定。

　　外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。使用外固定架后应定期行X线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。

　　④带锁髓内钉固定：肱骨干带锁髓内钉是从股骨干及胫骨带锁髓内钉衍化来的。依靠髓内钉近端及远端的螺丝钉提供骨折端对位对线的稳定性，防止骨折端短缩及旋转。带锁髓内钉可以顺行打入，即从肱骨大结节进钉经骨折部到肱骨远端。也可逆行打入，即经鹰嘴窝上方3cm处钻孔，用丝攻扩髓打入髓内钉以增加骨皮质与髓内钉的接触面，加强稳定性。

　　做髓内内固定时都需借助C型臂或G型臂透视机进行动态定位及观察髓内钉进入髓腔的状况和位置。操作方法是，病人仰卧于可透X线的手术床上，两肩间垫沙袋抬高，头转向健侧，最大限度显露肱骨近端，从肩峰外侧沿三角肌做3～4cm长切口，沿三角肌肌纤维分离软组织，勿超过5cm，以免损伤腋神经。确定旋转轴的位置，将其牵开，在肱骨大结节内侧缘，用骨锥打孔进入髓腔。在荧光增强屏监控下将导针插入骨折近端，复位骨折，将导针插入远骨折端。如果骨折端复位困难，可在骨折处前外方另做小切口，探入手指协助复位。如果插入导针困难时，可旋转针方向或旋转远骨折端使导针能顺利通过。肱骨干髓内钉一般选用8～9mm粗细。年轻人髓腔较细，常需在打入髓内钉前先沿导针扩髓，而后沿导针打入髓内钉。老人髓腔多较宽，有时可打入较粗髓内钉。髓内钉的长度可用相同长度的导针测量，也可以健侧上臂的长度来决定。髓内钉的尾部应置于肩旋转轴下方。近端的锁钉借助导向器由外上至内下拧入，不要穿透内侧皮质。远端的锁钉由前向后或由后向前拧入。髓内钉术后应早期行肩关节功能练习。

　　⑤AO动力加压钢板螺丝钉内固定：根据肱骨干骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。较宽的钢板用于肱骨中段骨折，上段及下段的骨折使用较窄的钢板及弧形异形钢板。

　　使用AO动力加压钢板时，要考虑到肱骨干的生物力学特性。肱骨干的皮质易劈裂，即使在长螺旋型骨折，使用拉力螺丝钉固定后，仍需用中和钢板加固，而且要使用螺孔交错的宽钢板以增加相邻螺钉的距离。不应仅仅信赖拉力螺丝钉固定骨折，以避免肱骨在长轴方向劈裂的可能性。

　　肘关节功能正常的病人，肱骨的后方是张力侧，肘关节僵直的病人，肱骨的前方是张力侧。因此，有正常活动的肘关节，行肱骨干内固定时，钢板应放置在后面，肘关节僵直的病人，钢板应置于肱骨前方。然而，实际应用时，由于桡神经位于肱骨后方桡神经沟内，后方入路有损伤桡神经的危险，故肱骨上段及中段骨折时，仍采用Henry前入路，将张力带钢板置于前外侧。虽不完全符合生物力学要求，但不致造成手术失误。肱骨下1/3骨折时将动力加压钢板置下后方，除张力带原则外，肱骨下1/3后方扁平，易于使用宽钢板，最远端的螺丝钉也易拧入。又由于钢板避开了鹰嘴窝，故不影响肘关节的屈曲功能。如果从前方或前外侧入路，由于肌肉止点集中，显露骨折端困难，且有损伤桡神经的危险。肱骨接近远侧干骺端的骨折，为了增强内固定，常使用两块半圆形钢板或两块窄的动力压钢板。固定小的骨折片或做肱骨髁上区骨折固定时，应用3.5mm直径的骨皮质螺钉或4.0mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板。4.5mm直径的骨皮质螺钉及相应的钢板只适用在肱骨干中部。发育较细的肱骨可使用窄的4.5mm直径的动力加压钢板。肱骨下1/3，只有小部分肱桡肌将桡神经与放置于前外侧的钢板隔开，甚至桡神经可与钢板直接接触，故术后应仔细记录在案，以便日后取内固定物时不会误伤桡神经。

　　在肱骨近端，肱骨干扩张，皮质很薄，丝攻不应穿通对侧皮质，以免形成假道，造成内固定松动。要获得肱骨下较强的内固定，至少需用6～7孔的动力加压钢板。骨质疏松的病人，应增加钢板的长度及螺钉的数量，使骨折两端的内固定强度相等。接近干骺端的骨折，使用双钢板或异形钢板，使较短的钢板内能拧入较多的螺丝钉，以增加内固定强度。

　　肱骨上1/3骨折将用前方经三角肌与胸大肌之间入路，必要时将三角肌前1/3由锁骨止点上切断，以加大显露。

　　前外侧入路用以显露肱骨干中1/3，此切口可延长至肘关节。

　　后入路用于肱骨下l/3骨折。将肱三头肌做一舌状瓣翻向远端。切口远端内侧应注意保护尺神经，切口近端应注意保护桡神经。肱骨中上l/3骨折有时也采用后入路，由肱三头肌长头和外侧头之间进入。在切口的上部，三角肌止点水平的后方，将桡神经显露并保护。