退行性脊柱侧凸的诊断治疗 现状与挑战

在老龄化人群中，椎间盘退变，小关节突关节炎，伴有脂肪浸润的椎旁肌营养不良，绝经后韧带松弛和骨质减少都是可能导致ASD的因素。脊柱畸形造成的脊柱生理形态破坏与失平衡将逐渐导致肌肉疲劳引起的疼痛感与功能损伤。目前通过手术治疗可以显著改善脊柱三维排列，改善患者神经功能和健康相关生活质量。近日发表的一篇有关成人脊柱畸形的综述中，作者对成人脊柱侧凸的各种症状及其来源进行了论述，并对近年来在成人脊柱侧凸手术治疗中逐渐占据一席之地的微创手术(MIS)进行概述。最后，对手术治疗术后出现的不融合与PJK并发症以及避免策略进行总结。

脊柱形态与症状来源

成人脊柱侧凸通常与腰椎前凸的丢失与胸腰交界处的后凸畸形有关，从而导致躯干前倾造成失平衡，此时人体往往会通过骨盆的后倾和膝关节的屈曲进行代偿。不断进展矢状面畸形最终会影响患者的健康相关的生活质量(HRQoL)。同时，由于椎旁肌的能量消耗增加以抵消身体前倾所造成的失平衡，从而导致腰背痛，肌肉劳损和活动功能障碍。

成人脊柱侧凸畸形与后凸畸形

成人脊柱侧凸的腰椎退行性改变也可能会导致椎管或椎间孔的狭窄。超过90%出现神经根疼痛的患者在MRI或CT上出现椎间孔或侧隐窝狭窄，并且通常位于椎间隙出现旋转和半脱位的节段。Gardner等在其文献报道中对侧向半脱位引起的狭窄提出了两种模式：开放性半脱位与闭合性半脱位。在开放性半脱位中，椎间隙在凸侧的张开使椎间盘在对侧突出，这种模式导致对侧(即凹侧)的侧隐窝和椎间孔出现狭窄。

在闭合性半脱位时，椎间盘朝侧向移位侧突出，而导致同侧侧隐窝与椎间孔出现狭窄。笔者认为，充分理解成人脊柱畸形的各种症状的发病机制，将有助于更好的识别成人脊柱畸形患者的症状来源，确认疾病的责任病灶，从疾病根源处解决患者的诉求。尽可能用最小的手术实现最大的症状缓解与功能改善，避免扩大手术范围而破坏脊柱的生理状态，导致翻修手术一而再再而三的发生。

(A)腰椎X线片显示椎体在L1-L2处旋转，椎间盘向凹侧突出，在L2-L3处出现侧向半脱位，椎间盘向凸侧突出；星号表示狭窄部位

(B)轴向MRI显示L2–L3处的凸侧椎间孔狭窄，形成开放性半脱位

(C)L1–L2处的凹侧椎间孔狭窄，形成闭合性半脱位。

微创治疗占据一席之地

在过去的十年中，微创MIS技术治疗ASD已取得了重大进展。微创手术方式通常是通过前路腹膜后入路椎间融合器植入与后路经皮内固定相结合实现手术减压、固定及融合的目标。这种手术方式更适用于轻度到中度的ASD患者，此类患者多表现为有限节段的腰椎退行性改变和较好的弯曲柔韧性。对于MIS手术，单或双节段的退变为MIS治疗的良好手术指征，此时进行早期干预能够防止弯曲进一步的发展。目前已存在较多的文献表明通过MIS技术能够有效地矫正腰椎畸形，并且可以改善腰背痛以及神经根性疼痛。

Phan等对MIS技术治疗ASD患者进行荟萃分析后提出MIS技术的远期融合率满意且并发症发生率相对较低。Kanter等在其对MIS技术治疗ADS患者的综述中表明MIS技术在带来满意疗效的同时能够降低围手术期并发症。但是因其矫形能力有限，不建议将其应用于严重畸形的病例。

MIS技术通过结合后路经皮内固定和侧前路椎间融合器，使椎体获得重新排列，并对椎间孔狭窄进行间接减压。矢状面畸形矫正主要依靠前柱椎间隙的复位以及矢状面的腰椎前凸的恢复实现，即切除退变的椎间盘和前纵韧带以及椎间融合器的植入后节段性椎间隙高度的增加。而由椎体间隙不对称造成的冠状面畸形也可以通过椎间融合器的植入来矫正，从而使椎体终板重获平行矫正冠状面侧凸。

椎间隙高度的增加与腰椎前凸的恢复使椎管与神经根管的骨性结构与软组织结构都实现了一定程度的撑开作用，从而对椎管狭窄起到了间接减压的作用。这种间接的前路减压技术可以解决开放性和封闭性半脱位，而无需对椎管进行侵入性操作。

当然，MIS的局限性仍然是存在的。ISSG国际脊柱研究学组认为MIS技术仍然存在所谓的“天花板效应”以下情况不建议微创手术PI-LL>20°，SVA>9.5cm，PT>30°。严重的矢状面与冠状面畸形与失衡，僵硬性畸形或椎间已出现融合应通过后路开放手术解决。Mummaneni等将这一流程进行了细化，综合症状来源、冠状面和矢状面曲度、椎间盘退变程度因素将ADS分为6级。认定1-4级建议行微创手术，5-6级建议开放手术治疗。ISSG国际脊柱研究学组也曾提出基于影像特点的ADS患者手术方式的选择流程，并在2019年出版了最新修订的手术方式选择流程图。

机械并发症仍是挑战

在过去十年中，人口老龄化所带来的是ASD手术数量的逐年增加，但并发症发生率也相对较高。据文献报道，术后并发症的总发生率在1年随访时为13%，而在5年随访时增高为30%。因此，作者在文中强调必须进行准确的风险评估包括患者的健康状态、合并症和脊柱畸形和术前计划，以避免严重并发症的发生以及多次翻修手术的不良临床结果。在这其中，机械并发症是再手术的主要原因，其占比在30%至40%之间。在本篇综述中，作者主要介绍了脊柱的不愈合和内固定棒断裂，以及近端交界性后凸(PJK)。