踝关节三角韧带损伤的诊治 看这篇就够

踝关节是人体承重最大的屈戌关节，其最大承重力可超出自身体重的4～5倍。踝关节扭伤常导致踝关节韧带损伤，其中约5%为三角韧带损伤。三角韧带的强度是外侧副韧带的2倍，对于踝关节内侧结构，三角韧带损伤与否是决定骨折稳定性的关键。

踝关节是体育活动中最常受伤的关节之一，预计到2030年，踝关节损伤的发病率将增加三倍。若治疗措施不当可能引起内踝处长期疼痛，出现慢性踝关节不稳表现，最终导致踝关节创伤性关节炎。

三角韧带的解剖结构

三角韧带又称内侧副韧带，为复合韧带，呈扇形结构，分为深浅两层。

浅层由四部分组成，分别为胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后浅韧带以及胫跟韧带；深层由两部分组成，分别为胫距前韧带和胫距后深韧带。

浅层起自内踝前丘，止于舟骨背内侧面、载距突和距骨内侧结节；

深层起自内踝的后丘及丘间沟，止于距骨内侧面。

深层仅跨过踝关节，浅层同时跨过了踝关节和距下关节。

其中最长的韧带是胫舟韧带，最短的是深层胫距后深韧带，最薄的韧带是胫舟韧带。

胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带；

胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分。

三角韧带浅层限制距骨过度外展，三角韧带深层是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍认为三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层。

术中探查见三角韧带浅层断裂，三角韧带深层从胫骨处撕裂

术中用带线锚钉修复损伤的三角韧带

三角韧带损伤机制及临床表现

单纯的急性三角韧带损伤是比较罕见的，通常伴随有踝关节骨折、距骨软骨损伤或下胫腓联合损伤等。

三角肌韧带损伤通常由旋后外旋或旋前损伤引起。这种损伤经常发生在不平整地面上走路、跑步、跳跃和着陆时。

急性三角韧带损伤典型的症状包括内踝处局部肿胀、瘀血、压痛及功能障碍；

慢性三角韧带损伤会出现踝关节内侧不稳定，会有「无力感」，在不平整地面行走或下坡时，踝关节前内侧疼痛。

上图为术中行重力应力试验，并在C臂下透视见内踝间隙增宽，距骨轻度移位和倾斜，表明内侧三角韧带损伤，重力应力试验阳性

三角韧带损伤的诊断

三角韧带损伤的诊断是根据患者的病史结合临床表现、体格检查以及影像学检查进行的。

踝关节应力试验阳性，包括外翻或外旋应力试验和重力应力试验。

最常用的影像学检查包括X线片、CT、MRI以及超声。

非应力状态下踝穴X线片可根据踝穴内侧间隙大小来判断三角韧带损伤程度。踝关节应力位X线片检查，需在麻醉下进行，可借助重力或利用外力使踝关节处于外翻或外旋状态。

CT可发现内踝小的撕脱性骨折。

MRI被广泛认为是评估软组织病变的金标准。

超声是一种无创、快速、无痛、无副作用的动态检查方法，可用于评估踝关节的稳定性。关节镜检查可直视下评估内踝结构的损伤情况，最为准确，但是一种侵入性操作。

上图分别为应用异体半腱肌重建浅层三角韧带示意图和Y型异体腘肌腱重建深层及浅层三角韧带示意图

三角韧带损伤的治疗

目前临床上对三角韧带损伤的手术指征和治疗方案未达成统一意见，尚存在较大争议。

无论腓骨是否发生骨折，当三角韧带深层完整时，浅层三角韧带断裂不会改变内侧间隙，可以选择非手术治疗。

深层和浅层三角韧带均断裂可导致踝关节内侧间隙显著增加，可能需要手术治疗。

术中修复三角韧带指征包括以下几点：

（1）术前踝穴位X线片示内踝间隙≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位；

（2）软组织嵌入影响复位；

（3）踝关节骨折复位后，术中应力试验发现内踝不稳定或内踝间隙较正常值增宽1mm以上；

（4）影像学检查发现三角韧带起止点撕脱骨折。

急性三角韧带损伤临床上常用的手术治疗方式包括直接端端缝合、单枚或双枚锚钉修复、穿骨道缝合、钢丝修补术等。

慢性三角韧带损伤修复可能需要韧带重建术，包括自体或异体肌腱重建修复等。

根据损伤部位将急性三角韧带损伤分为以下三种类型：

Ⅰ型，内踝附着点处的撕裂，占损伤的72％；

Ⅱ型，韧带中部断裂，占损伤的9％；

Ⅲ型，距骨附着点断裂，占19％。

Ⅱ型损伤可以直接进行端端缝合，Ⅰ型和Ⅲ型损伤可能需要进行锚钉修复。

有报道指出踝关节骨折同时合并三角韧带和下胫腓损伤时，通过三角韧带增强修补的方式避免下胫腓螺钉的置入。

针对三角韧带损伤的手术治疗，外国学者更倾向于进行肌腱移植重建韧带；国内学者更倾向于断裂韧带修复。