股骨粗隆间骨折9种治疗方法大集合 干货

股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。

流行病学

1.多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。

2.发病率与种族、性别、地区有关。

3.老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。

4.由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％-20％，故被称为老年人最后一次骨折。

损伤机制

1.青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤；老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。

2.直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。

3.间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。

4.病理性骨折，常见骨肿瘤之一。

5.粗隆间骨折主要由间接暴力形成。

临床表现

1.基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。

2.因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。

3.轴向叩击痛。

4.局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。

5.若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。

诊断

明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。

分型

AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。

Evans-Jensen分型

Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。

Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。

Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）。

R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。

治疗

粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗（牵引）即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。

因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者（如近期心梗患者），以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。

Part1保守治疗

粗隆骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。

闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。

Part2手术治疗

骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。

1.动力髋镙钉（DHS）

股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉：

DHS动力髋螺钉主要优点：

螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。

套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。

动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。

有加压和滑动的双重功能，具有动静加压作用。

DHS动力髋螺钉的缺点：

抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定。

术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。

固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。

其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整。

2.动力髁镙钉(DCS)

股骨粗隆下骨折——DCS固定：

DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折：

DCS动力髁螺钉主要优点：

它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。

动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。

DCS螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。

3.股骨近端带锁髓内钉(PFN)

股骨粗隆间骨折——PFN固定：

PFN固定的优点：

钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入。（优于Gamma钉粗大的尾端——17mm）

PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。

上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。

远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中。

相对创伤小。

PFN固定的缺点：

在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。

由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。

辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。