骨折 你可能会漏诊的7种肩肘关节骨折

单纯肱骨大结节骨折

与其它肱骨近端骨折不同，单纯肱骨大结节骨折常发生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损伤所致：

撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击（极度外展时）；

剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。

在常规前后位片上，大结节与肱骨头重叠，骨折不易发现，外旋位前后位片有助于诊断。

大结节骨折。（A）脂肪抑制序列斜冠状位MRI，显示肱骨大结节线性骨折无移位（箭头）与周围骨水肿；（B）外旋位前后位（AP）片，证实大结节骨折（箭头），典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现；（C、D）初诊时内旋位、外旋位前后位片，初诊时漏诊，仔细回顾影像，内旋伞下可见双密度影（椭圆），骨皮质中断（箭头）

无移位的桡骨头/颈骨折

多发生于摔倒时，手掌撑地，受到轴向、外翻应力所致。常规的前后位片容易漏诊，常需加拍内斜位、外斜位、桡骨头-肱骨小头位片。后脂肪垫可见（位于鹰嘴窝内，一般不可见）和/或前脂肪垫抬高常提示骨性损伤。

桡骨头骨折。前后位（A）和侧位（B）片示后脂肪垫抬高（黑色箭头），前脂肪垫抬高（白色箭头），呈「帆船征」，其它表现正常；外斜位（C）和桡骨头–肱骨小头位（D）示桡骨头关节内骨折线（虚线黑箭头）累及桡骨颈（虚线白箭头）

肩胛骨骨折

肩胛骨几何形状复杂，受到邻近其它骨性结重叠阻挡，且肩胛骨骨折少见，因此容易漏诊。当存在解剖变异时，诊断更为困难。

肩胛骨骨折正侧位片：由于骨块的叠加，（A）前后位片示「V」形高密度影（*），肩胛颈下方可见骨皮质碎片（箭头）；（B）侧位片示骨皮质中断，骨折段移位，但由于肱骨的重叠遮挡，决断往往比较困难

喙突骨折

喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕脱骨折（肱二头肌短头、喙肱肌）。

其中喙突基底部骨折最多见，常发生于直接暴力或肱骨头前脱位，骨折可延伸至关节盂。

而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和Stryker位片（X射线束以喙突为中心并头倾10°，手臂外展，这样可以避开骨性结构的阻挡）。

有时，负重位片可发现并存的肩锁关节脱位，将有助于诊断。

66岁男性患者，猎枪射击后右肩前方疼痛。（A）内旋位前后位片投影隐约可见喙突基底部骨折（白色箭头），（B）外旋位前后位片投影结构存在重叠，（C）腋位投影时可良好显示。（D～F）喙突骨折伴Hill-Sachs损伤：肩关节脱位后慢性疼痛，喙突骨折块（*）向前外侧移位（双箭头），在外旋前后位（D）及腋位（E）片上均可显示，在内旋位前后位（F）片上，喙突被遮挡，但可见肱骨头Hill-Sachs损伤。（G、H）喙突骨折伴肩锁关节脱位，肩锁关节分离（白色双箭头），而喙锁间距正常（黑色的双箭头），应警惕喙突骨折。（I）喙突与肩峰骨化中心：对于未成年人，喙突与肩峰骨化中心可同时存在，易与骨折混淆，此时，拍对侧的X线片对比将有助于诊断。

肩峰骨折

肩峰骨折为高能量损伤，多由直接暴力导致，好发于中青年患者，多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍摄Rockwood位（前后位片，X线束尾倾），特别有利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。

骨折伴盂肱关节不稳

肩关节是最容易脱位的关节之一，肩关节脱位常伴随其它结构的损伤，如血管神经损伤、肩袖损伤、盂唇损伤、Bankart损伤等。脱位本身诊断往往是明确的，容易被忽略的是其继发的伴随损伤。

需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构。典型的X线投射角度包括：内旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey位）、侧位（肩胛骨Y位）、腋位片以及改良腋位片。

Essex-Lopresti损伤

Essex-Lopresti损伤是桡骨头骨折伴有下尺桡关节脱位，导致骨间膜损伤，桡骨短缩。此种损伤，桡骨头骨折的诊断往往是明确的，容易忽视的是下尺桡关节脱位，特别是早期，下尺桡关节的症状不明显，X线表示也不明显。