膝痛久治不愈需当心腰椎或髋关节疾病

在曾意荣教授门诊，有许多膝关节疼痛患者寻诊，多数是老年人，膝关节疼痛、行走困难、关节畸形、关节活动受限等是常见主诉，然而，膝关节疼痛患者中亦不乏青壮年身影，甚至有不少主诉膝痛的儿童患者。对于老年患者而言，膝骨关节炎是引起膝痛的主要原因，膝关节X线片常显示关节间隙不对称性狭窄，关节周围骨赘形成及软骨下骨硬化。对于中青年膝痛患者而言，膝关节退行性变或劳损是常见原因。某些膝痛儿童患者，膝关节X线检查却未见任何异常征象。通过各种对症治疗后，多数膝痛患者的症状可缓解或痊愈，但有部分患者膝痛却久治不愈，甚至病情加重，那么，“膝痛”真的就是“膝关节病”所致？

其实，膝痛并不都是膝关节病变引起的，腰椎或髋关节疾病也可以导致膝痛。临床上常见两种情况，一种情况是患者无膝关节病，膝痛由腰椎或髋关节疾病引起；另一种情况是患者存在膝关节疾病，但同时合并有腰椎或髋关节疾病，导致膝痛加重。后者临床症状相对复杂，容易误诊、漏诊，大大影响治疗效果。

事出必有因，腰椎或髋关节疾病引起膝痛是有理论依据的。

支配下肢的神经有3条，分别是股神经、坐骨神经和闭孔神经。股神经支配区域为膝关节内侧和下肢前面，坐骨神经支配区域为膝关节后外侧和下肢后面。腰椎病变刺激股神经、坐骨神经可引起相应支配区域的下肢疼痛、酸胀感、发凉、麻木、沉重、疲劳感等不适症状。闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股组成，在腰大肌内侧缘走出后，进入小骨盆。沿小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆至股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群。

肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤。此外，还发出分支，至髋关节和膝关节，所以临床上髋关节病变（髋骨关节炎、股骨头缺血性坏死、髋臼撞击综合征甚至股骨颈骨折等）有时表现为膝关节疼痛，或同时存在膝关节疼痛，这是神经扩散痛的一种类型，这在儿童更为常见。

因此，膝痛久治不愈需当心腰椎或髋关节疾病所致，除完善膝关节检查外，有时还需辅以腰椎或髋关节相关检查，明确诊断后对因治疗，方可确保临床疗效。

【髋病膝痛--病案举隅】

邵XX，女，76岁，2018年2月因“左膝疼痛伴活动受限4月余”入院。患者于入院前4个月无明显诱因出现左膝关节疼痛，伴活动受限，久行久立、下蹲及上下楼梯时疼痛加重，无胸闷心悸、头晕头痛、恶寒发热等不适，前往当地诊所治疗，予消炎止痛、功能锻炼、理疗等处理，未见明显好转。为进一步治疗来我院就诊。入院症见：左膝关节疼痛伴活动受限，可扶拐行走，行久行久立及上、下楼梯时左膝加重，未诉髋部不适及下肢麻木、乏力。

既往史：家属代诉2017年9月摔倒，当时臀部着地，到当地卫生院就诊，未行X线检查，回家后可扶拐行走，未诉髋部不适。2017年10月因“双下肢乏力查因”在当地卫生院住院治疗，行颅脑CT检查示：考虑左侧放射冠区腔隙脑梗塞、脑萎缩，予改善脑循环、营养脑细胞治疗后病情好转出院。高血压病史2年。

查体：跛行，左膝关节轻度肿胀，肤温稍高，肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，双膝髌上囊压痛（+），双膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（-），抽屉试验（-），浮髌征（-），双膝内、外侧向应力试验（-），左膝关节活动度：5°-120°，右膝关节活动度：0°-130°。左腹股沟中点压痛（-），左“4”字征（+），左髋关节活动轻度受限。双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。双上肢肌力4级+，双下肢肌力不能配合，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧直腿抬高试验（-）。

影像学检查：膝关节X线片显示左膝关节内侧间隙变窄，软骨下骨硬化。

由于患者既往外伤史，左髋关节查体有阳性体征，予完善双下肢全长X线检查及髋关节CT检查，结果显示左侧陈旧性股骨颈骨折。在排除手术禁忌症后，曾意荣教授为其实施了左全髋关节置换术，术后行走功能改善，左膝疼痛较前明显减轻。

术后分析：该患者入院主诉为左膝疼痛4月，无髋部及腰椎不适，膝关节查体及膝关节X线检查均符合膝骨关节炎诊断特点，但患者高龄，既往臀部外伤史，左髋关节查体有阳性体征，遂进一步完善髋关节影像学检查，结果显示左陈旧性股骨颈骨折。

临床上有部分股骨颈骨折患者伤后髋痛不明显，仍可行走，这可能跟外伤时暴力不大或早期股骨颈骨折无明显移位有关，随着活动量增大，骨折移位可能逐渐加重。该患者平素膝痛不显，摔伤后仍可扶拐行走，无髋痛，但膝痛加重，入院明确诊断后予手术治疗，术后行走功能改善，膝痛明显减轻，笔者考虑是股骨颈骨折损失刺激闭孔神经引起的牵扯痛是导致其膝痛的主要原因。