治疗类风湿关节炎 选择可能更具性价比

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、进行性炎症性疾病，该病以滑膜炎为主要病理表现，临床特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性炎症表现。RA在欧洲及北美国家患病率约为0.5%~1.1%，日本患病率约为0.3%；而在我国该病患病率约为0.3%~0.4%，总患病人数高达500多万，患者以女性为主，约为男性的2~4倍。RA常见临床表现为关节肿胀、疼痛及晨僵等，严重时可致残并导致劳动能力丧失，严重危害着患者的身心健康。

RA是临床典型的慢性疾病，患者一经诊断即要长期治疗，持续用药是RA活动度控制的关键。长期用药的影响因素有很多，药物价格是其中重要的影响因素之一，有部分患者可能因为难以接受长期昂贵的治疗费用而放弃治疗，最终病情反复酿成更大的伤害。所以，“如何更省钱地维持长期治疗”，是绝大多数RA患者所关心的。

影响类风湿关节炎治疗费用的因素

就诊医院

就诊医院的级别是影响类风湿关节炎患者费用的主要因素之一。大多患者都存在这样的疑问，相同的病为何这家医院医治费用与那家医院的差这么多？这与医院等级和地区因素有关。一般来说，三级医院就诊的RA患者的医疗费用是显著高于一级和二级医院，这与高等级医院收治的重症病人比重较大和应用更先进更完善的医疗设备与手段有一定关系。另外，不同地区的经济水平不同，消费水平也就存在一定的差异，所需医疗费用也就无法概括。

就诊时间

RA诊断及治疗的时间“延迟越长，预后越差”的道理早已得到了全世界的公认。有研究发现，早期治疗的RA治疗“时间窗”为出现症状三个月以内，最好在6周以内，抓住这个“时间窗”，可以带来更好的治疗效益比，且能够为RA患者节约一定的费用。根据IQVIA(人类数据科学研究所,Institute for Human Data Science)数据显示，由于缺乏医疗资源和疾病认知，超过30%的RA患者症状出现超过1年才就诊，大大增加了治疗难度。专家认为RA患者在疾病早期尚不严重的时候就来院医治，医治所需的费用不但不高，还有望长期控制病情，延缓疾病进展。

就诊方案

专家指出，每一位RA患者病情的具体情况都各不相同，治疗方法也会有很大的差异，最后的治疗费用也不尽相同。

1）检查费用

在治疗RA前及随访的过程中，都需要先进行系统的检查，用以评估患者的疾病严重程度及活动度，然后根据患者的个体情况确定适合的治疗方案。由于每位患者的具体情况不同，所需要做的检查项目不一样，产生的相关费用也会各不相同。

2）治疗费用

除了检查费，另一部分重要的费用是药费，药费无论是在RA住院患者还是RA门诊患者费用支出中的比例均是最大的。目前RA患者的治疗主要是药物疗法，药物治疗方案要根据患者的个体情况进行个体化分析，不可以随意确定或调整。每一位RA患者病情不同，所选择的治疗药物也不一样，最终导致治疗费用上的差异。

医保类型

医保类型，也是影响RA患者就诊费用的因素之一，城镇职工医保报销比例是高于城镇居民的，需要平衡二者以减轻居民医保患者经济负担。尽管近年来，政府采取国家医保目录谈判等举措，从多环节、多渠道降低药物费用，保障患者用药，但现今纳入医保的类风湿关节炎药物却依旧不全面，许多人对昂贵的自费药物只能“望而却步”。

不同药物疗法的费用对比

目前用于类风湿关节炎治疗的药物种类繁多，主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）、糖皮质激素、生物制剂DMARDs（简称生物制剂）及中药与中药制剂等。然而，尽管目前有多种药物临床上都已用于控制RA患者疾病进展，但许多RA患者无法负担价格昂贵的药物（如生物制剂），亦难以负担传统药物长期治疗的费用，而导致无法规律用药、治疗中断，尤其是在低收入RA患者中。许多国家对RA的药费研究不尽相同，每年人均药费177~2000美元不等；尤其当生物制剂问世后，有研究发现，美国RA患者人均每年用于治疗RA药费竟高达7000美元左右。因此，“究竟如何选择RA治疗药物，怎样联合治疗才能获得最佳疗效、且最省钱”已然成为RA患者们心中的一个疑问。

1.RA的各种csDMARDs与生物制剂治疗方案费用对比

1）csDMARDs联合治疗VS生物制剂：

①2012年KvammeMK等人对来自挪威DMARD登记中心的数据进行分析，选取了使用csDMARDs及生物制剂治疗2年的1152名RA患者进行随访，结果发现，使用生物制剂进行治疗的患者费用要比使用csDMARDs治疗多出大于近2倍的医疗费用[6]，但最终的长期疗效却无明显差异。

②国外RA患者的生物制剂给药主要是在门诊，而我国目前对生物制剂的使用一般是限住院使用才可报销。孙兆泉等在湖南展开的一项医保数据库研究发现，csDMARDs联合治疗是RA的主要治疗方式；而生物制剂使用率较低，住院使用率是门诊的18倍。生物制剂组人均住院、门诊费用分别为44072元、34241元；而csDMARDs组分别为16955元、4730元。生物制剂组费用明显高于csDMARDs组。

③《英国医学杂志》期刊刊登了在英国24家风湿病中心开展的一项非劣效性随机对照研究，研究比较了csDMARDs联合治疗与TNFα抑制剂在难治性活动性RA患者中的疗效、安全性及医疗费用。结果显示：通过12个月的治疗，两组疗效相当；在患者健康评定量表（HAQ）评分方面，csDMARDs组更优；在安全性方面，生物制剂的严重不良事件较多；在医疗费用方面，csDMARDs联合治疗组患者的医疗及社会护理费用明显低于生物制剂组。

2）甲氨蝶呤VS甲氨蝶呤联合生物制剂：

2013年刘宝、曾晓霞[8]应用Markov模型对北京、上海、广州的30家医院展开的专家调查研究发现，单用甲氨蝶呤方案的3个月费用为1500元、甲氨蝶呤联合依那西普方案的费用则为13000元左右；使用5年的费用分别为22659元、99634元。显然，生物制剂与csDMARDs方案在费用上存在较大差别。

尽管一系列随机对照试验和系统回顾试验已证明生物制剂是一种治疗RA的有效药物，然而，由于其价格高，使众多患者望而却步，这是不争的事实。但生物制剂起效快、有效率高，也被推荐用于对csDMARDs类药物疗效反应不佳、不耐受以及病情较重的患者。对于大多数RA患者来说，首先采用csDMARDs联合治疗，预后不一定劣于生物制剂方案，并且医疗费用大幅下降。

2.csDMARD类药物这样联合使用更具性价比

多项研究显示，csDMARDs联合用药与生物制剂同样有效，那么究竟怎样联合用药最具性价比呢？

1）对甲氨蝶呤治疗失败或不耐受患者可考虑其它csDMARDs

甲氨蝶呤是RA治疗的首选药、锚定药，但是对于甲氨蝶呤治疗失败或不耐受的RA患者，首先考虑其它的csDMARDs作为甲氨蝶呤替代是最佳选择。来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德等都是可以考虑的替代药物。

2）csDMARDs联合治疗法也具有经济学意义

对于RA病情严重或使用甲氨蝶呤疗效不佳的患者，难道真的只能联合昂贵的生物制剂才能控制病情吗？答案是否定的。多项研究表明，csDMARDs二联疗法及三联疗法治疗RA的疗效与生物制剂治疗的疗效相同，但医疗和社会保健费用却明显更低。

3）新药艾拉莫德安全性更高

2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治疗活动期RA患者；2018年APLAR指南指出，对于甲氨蝶呤不耐受的患者，可考虑使用其他csDMARDs，如艾拉莫德等。而且艾拉莫德是目前唯一可以促进成骨细胞分化的DMARDs药物，可用于RA的长期治疗并可用于经其他csDMARDs治疗效果不佳的RA患者。研究表明艾拉莫德最快4-6周即可起效，具有抗炎作用，可有效阻止骨质破坏，耐受性更好、安全性更高、副作用更小，可减少因药物副作用产生的额外诊疗费用。另，艾拉莫德于2017年被列入国家医保目录，更多患者因此受益。