Colles骨折的分型及治疗技巧 关节解剖

概述

Colles骨折是桡骨远端骨折中最常见的骨折。包括桡骨远端干骺端骨折并向桡侧、背侧移位、掌侧成角。常合并有尺骨茎突撕脱骨折、下尺桡关节损伤、腕关节的半脱位、腕骨骨折等。

17%、50％和75％

Pouteau早在1783年就论及过此种骨折。但1814年Abrahamcolles对其进行了详尽的描述，此后约定成俗即称此种骨折为Colles骨折，沿用至今。

深刻认识任何一种骨折损伤，了解其相关的解剖结构和损伤机制是至关重要的。

腕关节解剖

狭义上讲，腕关节是指桡骨下端与第一排腕骨间的关节（豌豆骨除外），即桡腕关节；

但从功能上着眼，腕关节实际上应该包括桡腕关节、腕骨间关节及桡尺远侧关节，它们在运动上是统一的，其中桡腕关节位于腕管的深面。

桡腕关节－结构组成

桡腕关节属于椭圆关节或髁状关节，其前后径短，呈椭圆形。

桡腕关节由椭圆形窝和球面两部分组成，前者包括桡骨下端的关节面及关节盘的远侧面，后者包括手舟骨、月骨及三角骨。

近排腕骨（除豌豆骨）中，手舟骨与月骨的关节面大致相等，与桡骨下端及关节盘相接，三角骨几呼不占重要地位，手上承担的重量主要由手舟骨及月骨传达至前臂。

三角纤维软骨复合体（TFCC：triangular fibro cartilage complex）又名关节盘，在尺骨与月骨之间的三角区较坚硬，其他部分则为韧带性，较柔软，软骨部分常发生裂隙。关节盘的位置一端连于桡骨下端的尺切迹下缘，另一端附着于尺骨茎突的内侧，同时与腕尺侧副韧带相连。具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，同时也是维持腕尺侧稳定性的重要结构。

桡腕关节与桡尺远侧关节不相通。

桡腕关节－桡骨远端

桡骨远端系指距桡骨远端关节面2.5-3cm，桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部位。近年来也有学者将其范围扩大至旋前方肌近侧缘以远。

桡骨远端关节面光滑，呈双凹面，两凹面之间有一掌背侧走行的软骨嵴。其桡侧凹面为舟骨窝，略呈三角形，尖端指向桡骨茎突，与舟骨接触，构成桡舟关节；尺侧凹面为月骨窝，呈四方形，与月骨接触，构成桡月关节。同时关节面掌侧有桡舟月韧带附着。关节面的尺侧切迹还有三角纤维软骨复合体附着。

桡骨远端掌面增宽部分与桡骨干连成一光滑的弧形表面，有旋前方肌附着。

背侧面稍突，有明显的背侧结节即Lister结节和三条纵沟，前臂伸肌腱由此经过，沟的纵嵴为背侧韧带附着点，分成6个肌腱室。

桡侧面粗糙突起形成桡骨茎突，比尺骨茎突长约1-1.5cm，其基底有肱桡肌附着，远端有桡侧副韧带附着。

尺侧面呈半圆形凹面，称尺骨切迹，与尺骨小头环状关节面共同构成下尺桡关节，切迹远侧为三角纤维软骨盘的附着点。

桡腕关节－周围软组织

桡腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经、血管通过。关节的稳定性主要通过关节囊和周围的韧带加强。

桡腕掌侧韧带坚韧，起自桡骨茎突根部及桡骨、腕骨关节面的边缘，朝向内下方，止于第一排腕骨及头状骨的掌侧面。

桡腕背侧韧带远不如掌侧韧带发达，由桡骨下端背侧向内下方发出止于第一排腕骨，主要止于三角骨，其他部分则联结腕骨与掌骨底相接的背面。

腕桡侧副韧带为一圆束纤维，由桡骨茎突至舟骨结节与大多角骨。

腕尺侧副韧带呈扇形，由尺骨茎突止于三角骨，一部分至豌豆骨。

总之，掌背侧韧带可以防止腕关节的过度伸直和屈曲，两侧副韧带则可防止腕的过分内收或外展。

桡腕关节的运动－活动范围

中立位：0度，无背伸或屈曲，此时第3掌骨与前臂纵轴成一直线。

屈曲位：40-50度

背伸位：50-60度

尺屈：20度

桡屈：10度

桡腕关节的运动－三柱理论

腕关节的运动是桡腕关节和腕骨间关节共同参与的结果，其中以桡腕关节为主。

1981年，Palmer从腕关节生物力学上分析，提出著名的腕关节三柱（纵列）理论。即外侧列由舟状骨、大多角骨、小多角骨和第1、2掌骨组成，与拇指、食指活动有关；中列由月骨、头状骨和第3掌骨构成，与屈伸活动有关；内侧列由三角骨、钩状骨和第4、5掌骨构成，与旋转有关。在这三个纵列中，以中列为主。

桡腕关节的运动

根据作者Hewitt测量：手在旋前位时，除尺屈外，其他运动范围均有所增加。此时掌屈运动主要发生于桡腕关节，约占到4/5。而当腕关节处于旋后位时，则仅有1/3发生在桡腕关节。

所有Colles骨折复位时尽可能的将腕关节固定在旋前、尺屈、掌屈位。

正常腕关节X线

发生率

女性发生率多于男性，好发于中老年。

国内积水潭报道男女比列约为1.59：1，国外文献报道为2.5-3:1；

同时，文献报道左右侧别发生比列不同，其中左侧57％，右侧为43％。

Colles骨折VS骨质疏松症

患者发病率与骨质疏松有密切的相关性。Kanterewicz等2002年探讨了Colles骨折和低骨量之间的相关性，以WHO的评定标准作为骨质疏松的纳入指标，发现65岁及65岁绝经后的妇女其Colles骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显相关性；如不计年龄，则70％Colles骨折的绝经后妇女均存在骨质疏松和骨量减少。

老年桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指征，也是再发髋部骨折的警示信号，提醒人们注意预防。

Haentjens等探讨了老年人Colles骨折和脊椎骨折后再发髋部骨折的危险性，统计发现：绝经期妇女当腕部或脊椎骨折后，再发髋部骨折的相关危险性分别为1.53和2.20，而老年男性其再发髋部骨折的相关危险性分别为3.26和3.54，故老年男性在Colles骨折后，再发髋部骨折的危险比女性高；脊椎骨折后，再发髋部骨折的危险性两性并无差异。

损伤机制

手撑地的同时，身体向远离前臂的方向旋转。

动力学试验中显示：损伤的程度和范围还和受到撞击时的速度、手和腕所处的位置、前臂旋转的角度、骨与韧带的强度及弹性的影响。

Colles骨折多为间接暴力所引起，常见于跌倒，肘部伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤。

在此过程中有两个力作用于腕部，一个是体重沿桡骨长轴向地面的冲击力，另一个是手掌撑地后产生的反作用力。后者通过腕骨的舟月复合体系统传导至桡骨远端关节面的背侧部分，同时还包括弯曲应力作用在干骺端部位，致使干骺端背侧皮质发生粉碎骨折，同时骨折远折端松质骨发生嵌压；而桡骨远端掌侧皮质则因张应力而断裂。对于骨质疏松患者，桡骨远端的嵌压和塌陷在可能产生局部的骨缺损。

Frykman应用新鲜尸体标本进行了静力学和动力学试验。

静力学试验证实：

腕关节处于背伸40-90度状态下，可产生桡骨远端骨折。

对男性而言，产生所需的外在载荷（约282Kg）要大于女性（约195Kg）。

背伸角度的大小与所需的载荷力有关，背伸角度越小，造成骨折时所需之载荷所需之载荷力愈小，反之亦然。

腕背伸小于40度时，容易发生前臂近端骨折；而背伸大于90度时，多产生腕骨骨折。

创伤病理

骨折处形成血肿，远折块向背侧和桡侧移位、向掌侧成角、背侧可以有嵌入、常有旋后畸形。

掌侧在张应力下使骨皮质和骨膜破裂，背侧骨质虽然碎裂但骨膜保持完好。

桡侧移位较重时常伴有三角纤维软骨盘的撕裂或者尺骨茎突骨折，下尺桡关节损伤。

骨折线可以通达桡骨远端关节面，严重时桡骨远端关节面压缩或粉碎。

高能量损伤或者粉碎折块的严重移位可造成相邻部位的肌腱和神经损伤

外观

症状和体征

伤后腕部疼痛并迅速肿胀，常波及手背及前臂之下1/3，骨折移位严重者，可出现餐叉样畸形、枪刺样畸形。

腕关节屈伸、前臂旋转运动、手指的活动均因疼痛而受限。

桡骨远端有压痛，可触及向桡背侧移位的远折端，如为粉碎性骨折则可触及骨擦音。

尺桡骨茎突关系异常，如尺桡骨茎突处于同一水平或尺骨茎突更向远侧突出。

X线特征

桡骨骨折块向背侧移位；

桡骨骨折块向桡侧移位；

骨折处向掌侧成角；

桡骨短缩，骨折处背侧骨质嵌入或粉碎骨折；

桡骨远端骨折块旋后。

X线片上常见合并尺骨茎突骨折，骨折的尺骨茎突不同程度的分离，严重者并向桡侧移位。

如无尺骨茎突骨折，而桡骨远折端向桡侧移位明显时，说明有三角纤维软骨盘的撕裂。

分型

Colles骨折有多种分型，但各有所长。鉴于关节面的损伤、下尺桡关节的损伤，尺骨远端有否骨折与预后密切相关性。下面介绍三种分型：Frykman分型（1967年）、Melone分型（1993年）和AO分型。

Frykman分型

根据骨折损伤的范围分型：

关节外骨折，无尺骨远端骨折

关节外骨折，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节，无尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及下尺桡关节，无尺骨远端骨折

关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节和下尺桡关节，但无尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节和下尺桡关节，合并尺骨远端骨折