髌骨骨折诊断及治疗要点 应该轻松掌握

流行病学

约占全身骨折的1%

应用解剖

1.髌骨呈一倒三角形，前面为粗糙的骨面，后面为光滑关节面，髌骨可分为上极、体部、下极。

全身最大的籽骨

7个关节面

仅下1/4为非关节面部分

伸膝装置的支点

处于皮下，只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，易受直接暴力撞击。

2.髌骨是人体中最大的种子骨，位于股四头肌腱中。股四头肌腱分为髌上部、髌前部、髌下部即髌韧带。

3.髌骨后方关节面与股骨下端前方关节面形成髌股关节。

4.髌骨的功能

助股四头肌发挥伸膝功能

维持膝关节正常的外形

保护膝关节免受外伤

生物学特性

首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱。

其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30％，到弯曲30°时增加15％。

当膝关节伸直时，髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力，受力为张应力。

当膝关节处于屈曲位时，髌股关节面与股骨髁关节面接触，髌骨受多个方向力的作用，除了前方的轴向拉力外，还有来自后方与股骨髁相抵的压力，此时受力为压应力，髌股关节呈三点受力。

三点受力导致髌骨前方产生为张力，同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenters等研究证实，正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了骨折的发生。

加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量増加约30％

髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力。

在屈膝40°到60°时，髌骨承受最大的张力。

上楼梯：3.3倍体重，下蹲：7.6倍体重。

解剖生理汇总

1.体内最大的籽骨，股四头肌伸膝作用的主要支点。形状扁平，近似卵圆形，股四头肌与髌韧带轴线的夹角称Q角，正常不超过14°。

2.与股骨髁上部位形成髌股关节起到保护膝关节的作用。

3.股四头肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于胫骨结节上其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支持带。

4.髌骨结合股四头肌腱，髌韧带和两旁的髌旁腱膜构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用。

原因及机制

1.直接外力：跌倒后膝前直接着地，髌骨受撞击而出现骨折。髌骨多为粉碎性骨折，股四头肌肌腱扩张部及关节囊完整，移位不明显。

2.股四头肌强力收缩

受伤时，膝关节处于半屈伸位，股四头肌强力收缩，使髌骨受到强力牵引而骨折。髌骨多呈横断骨折，髌骨旁软组织破裂，骨折移位明显。

临床表现及诊断

1.有外伤史

2.局部肿胀、疼痛、压痛、皮下瘀斑，膝关节伸直受限。

3.骨折有分离移位时，可在髌骨前面摸到骨折断端。

4.X线摄片：摄患膝的侧位、轴位X线片可明确诊断。

X线检查应采取侧位、内外旋45°斜位，如怀疑纵形骨折，应加拍髌骨切线位，MRI可发现骨挫伤、韧带损伤。

分型

治疗原则及目的

1.恢复关节面的平整，保证关节的活动

解剖复位

牢固固定

早期活动

2.恢复力的传导，保证关节的稳定性

修补韧带、腱膜

一、非手术治疗

1.无移位髌骨骨折的治疗：用单长腿夹板固定患膝于伸直位。

髌骨骨折长腿夹板外固定后面观

2.轻度移位（分离＜1cm）髌骨骨折

（1）复位

抽吸尽膝关节内的血肿

膝关节处于伸直位

双手推挤骨折块复位。

亦可采用经皮撬拨复位。

二、手术治疗及相关问题

1.手术指征

2.各种内固定方法及材料

环扎（钢丝，不可吸收线）

钢丝张力带

空心钉及张力带

强力线（尤其修复下极骨折或者帽状撕脱骨折）

抓髌器

篮网状钢板

（1）环扎内固定

传统方法，常用材料为粗丝线及钢丝。

骨折块向髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，达到复位、固定之目的。

适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折，骨折复位后关节面尚光滑完整者。

环扎内固定的优缺点：

提供均等平衡应力和多向内聚力。

无法限制屈伸过程中前方分离移位。

稳定性一般，需辅助外固定。

2.钢丝张力带技术

张力带技术最早是由WeberBG推荐应用到骨科领域。利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧，使之在承受功能状负荷时，由于肌肉等收缩因素，使张力转变为动力，产生断端间轴向加压，不产旋转力，有利于内固定的稳定，允许早期活动。

Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。

股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，増加了骨折端的稳定性。