Colles骨折的分型及治疗技巧 腕关节解剖

概述

Colles骨折是桡骨远端骨折中最常见的骨折。包括桡骨远端干骺端骨折并向桡侧、背侧移位、掌侧成角。常合并有尺骨茎突撕脱骨折、下尺桡关节损伤、腕关节的半脱位、腕骨骨折等。

17%、50％和75％

Pouteau早在1783年就论及过此种骨折。但1814年Abrahamcolles对其进行了详尽的描述，此后约定成俗即称此种骨折为Colles骨折，沿用至今。

深刻认识任何一种骨折损伤，了解其相关的解剖结构和损伤机制是至关重要的。

腕关节解剖

狭义上讲，腕关节是指桡骨下端与第一排腕骨间的关节（豌豆骨除外），即桡腕关节；

但从功能上着眼，腕关节实际上应该包括桡腕关节、腕骨间关节及桡尺远侧关节，它们在运动上是统一的，其中桡腕关节位于腕管的深面。

桡腕关节－结构组成

桡腕关节属于椭圆关节或髁状关节，其前后径短，呈椭圆形。

桡腕关节由椭圆形窝和球面两部分组成，前者包括桡骨下端的关节面及关节盘的远侧面，后者包括手舟骨、月骨及三角骨。

近排腕骨（除豌豆骨）中，手舟骨与月骨的关节面大致相等，与桡骨下端及关节盘相接，三角骨几呼不占重要地位，手上承担的重量主要由手舟骨及月骨传达至前臂。

三角纤维软骨复合体（TFCC：triangularfibrocartilagecomplex）又名关节盘，在尺骨与月骨之间的三角区较坚硬，其他部分则为韧带性，较柔软，软骨部分常发生裂隙。关节盘的位置一端连于桡骨下端的尺切迹下缘，另一端附着于尺骨茎突的内侧，同时与腕尺侧副韧带相连。具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，同时也是维持腕尺侧稳定性的重要结构。

桡腕关节与桡尺远侧关节不相通。

桡腕关节－桡骨远端

桡骨远端系指距桡骨远端关节面2.5-3cm，桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部位。近年来也有学者将其范围扩大至旋前方肌近侧缘以远。

桡骨远端关节面光滑，呈双凹面，两凹面之间有一掌背侧走行的软骨嵴。其桡侧凹面为舟骨窝，略呈三角形，尖端指向桡骨茎突，与舟骨接触，构成桡舟关节；尺侧凹面为月骨窝，呈四方形，与月骨接触，构成桡月关节。同时关节面掌侧有桡舟月韧带附着。关节面的尺侧切迹还有三角纤维软骨复合体附着。

桡骨远端掌面增宽部分与桡骨干连成一光滑的弧形表面，有旋前方肌附着。

背侧面稍突，有明显的背侧结节即Lister结节和三条纵沟，前臂伸肌腱由此经过，沟的纵嵴为背侧韧带附着点，分成6个肌腱室。

桡侧面粗糙突起形成桡骨茎突，比尺骨茎突长约1-1.5cm，其基底有肱桡肌附着，远端有桡侧副韧带附着。

尺侧面呈半圆形凹面，称尺骨切迹，与尺骨小头环状关节面共同构成下尺桡关节，切迹远侧为三角纤维软骨盘的附着点。

桡腕关节－周围软组织

桡腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经、血管通过。关节的稳定性主要通过关节囊和周围的韧带加强。

桡腕掌侧韧带坚韧，起自桡骨茎突根部及桡骨、腕骨关节面的边缘，朝向内下方，止于第一排腕骨及头状骨的掌侧面。

桡腕背侧韧带远不如掌侧韧带发达，由桡骨下端背侧向内下方发出止于第一排腕骨，主要止于三角骨，其他部分则联结腕骨与掌骨底相接的背面。

腕桡侧副韧带为一圆束纤维，由桡骨茎突至舟骨结节与大多角骨。

腕尺侧副韧带呈扇形，由尺骨茎突止于三角骨，一部分至豌豆骨。

总之，掌背侧韧带可以防止腕关节的过度伸直和屈曲，两侧副韧带则可防止腕的过分内收或外展。

桡腕关节的运动－活动范围

中立位：0度，无背伸或屈曲，此时第3掌骨与前臂纵轴成一直线。

屈曲位：40-50度

背伸位：50-60度

尺屈：20度

桡屈：10度

桡腕关节的运动－三柱理论

腕关节的运动是桡腕关节和腕骨间关节共同参与的结果，其中以桡腕关节为主。

1981年，Palmer从腕关节生物力学上分析，提出著名的腕关节三柱（纵列）理论。即外侧列由舟状骨、大多角骨、小多角骨和第1、2掌骨组成，与拇指、食指活动有关；中列由月骨、头状骨和第3掌骨构成，与屈伸活动有关；内侧列由三角骨、钩状骨和第4、5掌骨构成，与旋转有关。在这三个纵列中，以中列为主。

桡腕关节的运动

根据作者Hewitt测量：手在旋前位时，除尺屈外，其他运动范围均有所增加。此时掌屈运动主要发生于桡腕关节，约占到4/5。而当腕关节处于旋后位时，则仅有1/3发生在桡腕关节。

所有Colles骨折复位时尽可能的将腕关节固定在旋前、尺屈、掌屈位。

正常腕关节X线

发生率

女性发生率多于男性，好发于中老年。

国内积水潭报道男女比列约为1.59：1，国外文献报道为2.5-3:1；

同时，文献报道左右侧别发生比列不同，其中左侧57％，右侧为43％。

Colles骨折VS骨质疏松症

患者发病率与骨质疏松有密切的相关性。Kanterewicz等2002年探讨了Colles骨折和低骨量之间的相关性，以WHO的评定标准作为骨质疏松的纳入指标，发现65岁及65岁绝经后的妇女其Colles骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显相关性；如不计年龄，则70％Colles骨折的绝经后妇女均存在骨质疏松和骨量减少。

老年桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指征，也是再发髋部骨折的警示信号，提醒人们注意预防。

Haentjens等探讨了老年人Colles骨折和脊椎骨折后再发髋部骨折的危险性，统计发现：绝经期妇女当腕部或脊椎骨折后，再发髋部骨折的相关危险性分别为1.53和2.20，而老年男性其再发髋部骨折的相关危险性分别为3.26和3.54，故老年男性在Colles骨折后，再发髋部骨折的危险比女性高；脊椎骨折后，再发髋部骨折的危险性两性并无差异。

损伤机制

手撑地的同时，身体向远离前臂的方向旋转。

动力学试验中显示：损伤的程度和范围还和受到撞击时的速度、手和腕所处的位置、前臂旋转的角度、骨与韧带的强度及弹性的影响。

Colles骨折多为间接暴力所引起，常见于跌倒，肘部伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤。

在此过程中有两个力作用于腕部，一个是体重沿桡骨长轴向地面的冲击力，另一个是手掌撑地后产生的反作用力。后者通过腕骨的舟月复合体系统传导至桡骨远端关节面的背侧部分，同时还包括弯曲应力作用在干骺端部位，致使干骺端背侧皮质发生粉碎骨折，同时骨折远折端松质骨发生嵌压；而桡骨远端掌侧皮质则因张应力而断裂。对于骨质疏松患者，桡骨远端的嵌压和塌陷在可能产生局部的骨缺损。

Frykman应用新鲜尸体标本进行了静力学和动力学试验。

静力学试验证实：

腕关节处于背伸40-90度状态下，可产生桡骨远端骨折。

对男性而言，产生所需的外在载荷（约282Kg）要大于女性（约195Kg）。

背伸角度的大小与所需的载荷力有关，背伸角度越小，造成骨折时所需之载荷所需之载荷力愈小，反之亦然。

腕背伸小于40度时，容易发生前臂近端骨折；而背伸大于90度时，多产生腕骨骨折。