各部位骨折最佳手术时机 5分全面掌握

一、整体治疗的优先顺序

挽救生命（重要脏器优先）

保存肢体（血管神经优先）

尽量保存关节

筋骨并重

重建功能

支具固定于颈椎和肩关节骨折或损伤

二、损伤控制理论

骨折的治疗分三个阶段

1、制动

2、创伤恢复

3、骨折的固定

三、骨折的手术时机

1、开放性骨折，血管神经损伤：急诊手术。

2、闭合性骨折：限期手术。

3、陈旧性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：择期手术。

四、骨折限期手术适应症的相关因素

1、损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）。

2、周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）。

3、病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）。

4、损伤机制，暴力大小，方向，作用点。

5、骨折分类，移位程度。

五、新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机

1、越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。

2、48h之内（老年髋部骨折）。

3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。

4、7-10d，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。

5、2w以上，软组织条件恢复的高能骨折。

超过2w，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。

六、各部位骨折的手术时机

躯干骨折

1、脊柱骨折/脱位

生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术。

最迟1w之内

2、骨盆骨折

30min，三个决定：

开放性骨折，立即止血

骨盆制动（10-15min）

观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？

血流动力学稳定，在7d内手术？

3、髋臼骨折（伤后5-7d）

人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能。

影像学移位程度大，不匹配＞2mm-手术

髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块-手术。

并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％

肩胛带骨折

1、锁骨骨折

骨折伤及锁骨下动脉，臂丛，应立即手术。

2、肩胛骨骨折

在2w之后手术，困难程度翻番。

上肢骨折

1、肱骨近端骨折

脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。

2、肱骨干骨折

合并桡神经损伤者，应立即手术。

常规手术应避免医源性损伤桡神经。

3、肱骨远端骨折

骨筋膜室综合征，立即减压。

前臂三大神经，肘血管损伤均可以探查。

4、复杂肘关节骨折（尺骨鹰嘴，桡骨头）

伤后1w内手术

2w后手术-骨化性肌炎

术后尽量不要肘关节制动，制动不超过2w。

5、前臂骨折（尺骨，桡骨，或双骨折）

闭合或开放性骨折均争取伤后6-8h完成。

手术后延，尺骨-桡骨骨桥形成风险概率高。

6、桡骨远端骨折

绝大部分骨折可以手法复位制动。

关节面粉碎，塌陷者应手术。

如果伤后拇长伸肌腱卡压，正中神经损伤者，应立即手术。

7、手部骨折

无论闭合或开放性骨折，均应早期复位内固定。

合并神经，血管，肌腱损伤，紧急手术。

下肢骨折

1、股骨近端（股骨头，颈，转子部位）

＜65岁，内固定；＞65岁，关节置换。

患者全身情况稳定，应早期内固定。

内固定方式很多，如DHS，pfna等。

2、股骨干骨折

可以急诊做，也可以根据情况限期做。

多发伤，髓内钉，可能发生脂肪栓塞-肺栓。

3、股骨远端骨折

开放性骨折，伤及腘动脉，坐骨神经，紧急手术，超膝关节外支架。

单纯闭合骨折，内固定：钢板或逆行髓内钉。

4、髌骨骨折

全身情况稳定，局部皮肤条件好，可以立即手术。

5、胫骨近端骨折（平台）

确定损伤机制，暴力损伤程度。

排除骨筋膜室综合征及血管，神经损伤。

高能量损伤，皮肤软组织条件差的，应延期手术。