踇外翻如何规范化治疗 跖骨转移性疼痛

踇外翻定义：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线的夹角大于20°

踇外翻在人群中的发病率为2％～4％；

46％在20岁前发病；

高峰发病年龄在20～30岁；

畸形严重程度与发病年龄无明显关系；

接受手术的平均年龄为50岁。

骨今中外

临床表现

第2-5跖骨转移性疼痛：第一跖列负重减少，外侧跖骨负重增加

足内侧骨突起，踇囊炎致红肿，疼痛

足部畸形

好发于女性

性别差异与踇外翻畸形严重程度关系不大

临床上进行手术治疗的成年踇外翻患者男女比例为1:15

原因：女性穿鞋习惯往往不如男性符合生理要求

骨今中外

分型

将踇外翻分为轻、中、重三度

轻度：HVA＜20°，IMA≤13°

中度：20°＜HVA≤40°，13＜IMA≤16°

重度：HVA＞40°，IMA＞16°

HVA(halluxvalgusangle)：外翻角，踇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角

IMA(intermetatarsalangle)：第1、2跖骨中轴线之夹角

分型

非手术治疗

穿合适的鞋子：宽松，低跟，鞋面柔软

消肿止痛，局部使用消炎止痛药

穿戴踇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具

对踇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫

外侧的锤状趾，可穿用足趾套等

保守治疗对于大部分患者不能彻底纠正踇外翻，只能暂时减轻疼痛与延缓畸形的发展；对于没有缓解或畸形加重，需考虑手术治疗。

手术治疗

1.关于手术

手术麻醉：单侧足可以选择神经阻滞麻醉，镇痛效果好，术后即可进食水

手术时间：单侧1～1.5小时，双侧2～2.5小时

出血量：手术前常规使用止血带，术中出血量非常少，约10～20m

内固定植入：钛合金材料，术后无需取出

2.术前重视踇外翻相关角度测量（负重位）

踇外翻角（HalluxValgusAngle，HVA）：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常＜20°。

跖间角(IntermetatarsalAngle，IMA)：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常6～12°。

第一跖骨远端关节面角（DistalMetatarsalArticularAngle，DMAA）：第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常3～8°。

远侧关节固定角(DistalArticularSetAngle，DASA)：第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常1～7°

跖楔角(MetatarsalCuneiformAngleMCA）：第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常6～15°。

跖骨长度

第一、二跖骨远端长度差正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。

籽骨位置

可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2～7示向外移位的程度。

3.手术选择策略：

跖趾关节匹配的术式选择

①IMA＜14°，DMAA＜10°，跖骨远端截骨

IMA<14°，10°<DMAA<15°,Chevron-Gerbert手术

②IMA＞14°，DMAA＞15°，跖骨干或基底部截骨+Akin手术

跖趾关节不匹配的术式选择

①IMA＜13°，跖骨远端截骨+软组织手术

②13°＜IMA＜16°，跖骨干截骨或近端截骨+软组织手术

③IMA＞16°，基底部截骨+软组织手术

IMA＞20°，近节趾骨基底部半脱位超过50%，伴有软组织挛缩，跖趾关节融合术

第一跖趾关节炎型外翻的术式选择

①Keller关节成形术：老年人，骨质疏松

②关节融合术

③人工关节置换术

远端软组织松解手术

切断挛缩的踇收肌在踇趾外侧基底的止点

第一跖骨内侧骨赘切除

第一跖趾关节囊外松解

内侧紧缩

轻度踇外翻可单独使用，多数结合其他截骨手术一并使用

和踇外翻手术选择有关的病理改变有：

第1、2跖间夹角(IMA角)

跖骨远端关节面固定角(DMAA)

跖楔关节稳定与否

跖骨长度是否存在异常

跖趾关节是否有关节炎

其他：踇外角、籽骨移位程度、踇趾的旋转等

单纯软组织手术很难持久矫正踇外翻畸形，一般需要骨性手术。常见的软组织手术有：

Silver拇肿切除术(1923年)：把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除

改良Silver手术(1928年)：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑嚢切断踇内收肌与踇短屈肌联合踺。

McBride手术(1928年)：在Silver等手术的基础上切开外侧关节囊，取出腓籽骨还把联合肌踺移到第一跖骨头外侧关节囊。因籽骨的重要性已被重视现已基本被淘汰。

理想的踇外翻手术应有以下特点：

矫正畸形能力较强并易于调整和控制

愈合迅速，跖骨远端或近端因松质骨较多是一理想部位

截骨面具有良好的内在稳定性

截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨头抬高

手术操作简单，易于掌握

进行尽可能少的跖骨或趾骨的截骨术

手术选择需要参考负重位X片上测量角度。如果单纯趾骨的外翻可以选择趾骨基底截骨术。

第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）

适应证：

关节面匹配

矫正严重的远端关节角

矫正踇趾外展

在踇外翻手术中IMA角的纠正最为关键，应分清主次抓住矛盾。一般认为15°是临界点，是跖骨远端截骨与干或基底截骨的分界线。IMA角小于15°时可选择跖骨颈部的手术，常见的有：

Mitchel(1958)手术：原始经典手术是从跖骨颈上切除梯形骨质，同时保留头端折块的外侧部分，用缝线固定

优点：截骨简单

缺点：第一跖骨有短缩

Wilson(1963)手术：是跖骨颈斜形外移截骨术

缺点：第一跖骨有短缩，过多短缩可引起畸形复发及其它跖骨疼痛，需进行内固定

Chevron截骨术，在跖头颈交界处作方的v形外移截骨，纠正IMA及DMAA角。也可在背侧或侧切除2mm宽的骨块使头下沉或上抬

优点：骨稳定、愈合快

缺点：矫形能力有限，需内固定

Austin(1981)手术：实际是对Chevron截骨术的改良。与其区别是切断外侧的踇内收肌联合肌腱

内侧观

背内侧观

Scarf截骨（1967）术式

第一跖骨远端截骨的优点：

手术切口小，和切除骨赘在一个切口内

截骨在松质骨处，易愈合

手术操作方便

固定容易

第一跖骨远端截骨的缺点

易造成第一跖骨短缩(平均2.6mm)

易造成第一跖骨头抬高

有可能导致截骨面不愈合及头坏死(不到千分之ー)

如果IMA角大于15°，则需要进行跖骨干或跖骨基底截骨术。常见的有：

Glickman(1986)：跖骨干＂Z”形截骨术，实际是对scarf截骨的改良

Ludloff截骨术：在跖骨干部斜形截骨矫正踇外翻

优点：矫形能力强

缺点：骨愈合较基底和头颈部慢

跖骨干部截骨

优点：矫形能力强，矫形彻底

缺点：易出现骨不愈合，需进行内固定

第一跖骨基底截骨

第一跖骨截骨可分为孤形或V形截骨术，V形截骨术可分为开口朝内开放的截骨和分为开口朝外开放的两种。开口朝外的截骨需要截除部分骨质，开口朝内的需要填充骨质，并需进行固定。

如果第一跖楔关节不稳定，则需要行跖楔关节融合术治疗：

Lapidus基底截骨（1989）术式：适合于第一跖楔关节不稳定者

Reverdin（1881）手术：在关节内楔形截骨，适合用于DMAA增大者，不需要固定

改良Reverdin手术，也叫Reverdin-GreedLarid手术，避免了截骨线损伤跖籽关节

如果第一跖趾关节发生了关节炎，患者的足部疼痛明显者则需要选择第一跖趾关节置换术成形术或关节融合术治疗。主要有如下术式：

Swanson关节置换术

人工关节置换：1972年Swanson介绍此法。

ReFlexion人工关节置换：真正的关节置换，但价格昂贵

关节成形术Keller手术（1904）：主要适应于伴有骨性关节炎，踇僵直等患者。切除近节趾骨基底1/3长度，常能解除疼痛与畸形

缺点：术后踇趾连枷，有时推进无力

关节融合术

对于第一关节破坏严重，又不具备行人工跖趾关节置换的老年患者可考虑跖趾关节融合术

优点：一个稳定、无痛的关节

缺点：失去关节功能