详述 骨科手术围手术期 贫血诊断与治疗

骨科患者围手术期贫血十分常见，常因合并老年营养不良、慢性失血性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、创伤等多种疾病导致术前存在不同程度的贫血。

如术前不能及时纠正患者的贫血状态，手术本身又会造成显性和隐性失血，则术后贫血将加重。术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及死亡率，易引发血液传播疾病并影响免疫功能，延缓术后康复，延长住院时间。因此，骨科手术患者围手术期贫血的诊断与治疗尤为重要。

一、概述

1、骨科围手术期贫血的发生率

骨科手术患者围手术期贫血十分常见。国外研究显示骨科手术患者术前贫血发生率分别为：髋、膝关节置换术12.8%～24.3%，脊柱择期手术21%～24%，创伤骨科手术42%～45%。

荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率

项目组数据库20308例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。提示中国骨科手术患者术前贫血发生率高于国外。

2、骨科手术围手术期贫血的危害

骨科手术围手术期贫血的危害主要表现在以下方面：

①增加术后感染率：研究表明，THA和TKA术前Hb≤100g/L的患者术后手术部位感染率是Hb≥120g/L的患者的5倍，达4.23%；

②延长住院时间：无论是术前还是术后贫血的患者，其住院时间均会延长；

③增加术后死亡率：术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率；

贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一

（来源：HerzogCA,etal.JCardFail,2004,10(6):467-472.）

④延迟患者术后功能恢复：骨科手术后Hb水平较高的患者功能恢复更好，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素；

贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差

（来源：LawrenceVA,etal.Transfusion,2003,43(12):1717-1722.）

⑤影响患者术后生活质量：出院时患者的Hb水平与术后2个月生活质量评分呈正相关。

3、骨科手术围手术期贫血的原因

（1）术前贫血的原因

①骨科创伤失血量大：四肢长骨骨折出血量即可多达1000ml以上，骨盆骨折出血量可达5000ml。近50%的创伤骨科患者入院时即贫血，甚至重度贫血或需要输血才能挽救生命；

②老年营养不良：骨科择期手术中的老年患者占比较大，这类患者有些在中年时因预防高血脂、高血压、高血糖而节饮节食，或偏食，摄入不足，长期营养缺乏，这类患者术前缺铁性贫血发病率可达25%左右；

③合并慢性出血性疾病：患者术前常合并有慢性出血性疾病，如慢性胃肠道出血、月经过多、血尿等；

④感染性骨关节疾病：骨骼、关节的感染性疾病也是术前贫血的重要原因之一；

⑤自身免疫性疾病：炎性疾病本身造成贫血或治疗过程中长期服用NSAIDs导致的消化道慢性出血以及长期应用免疫抑制剂造成骨髓造血抑制导致的贫血，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等；

⑥肿瘤相关性贫血：骨的原发或继发恶性肿瘤或合并其他系统的肿瘤均可造成慢性贫血，其机制与肿瘤发生时产生的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）等因子有关，不仅抑制促红细胞生成素（EPO）的产生，而且还使骨髓造血干细胞对EPO反应性减弱或代偿不足。肿瘤发生时机体还会出现保护性甲状腺功能低下，T3向T4转化率降低，进一步抑制EPO的产生。另外，机体产生的急性免疫反应即宿主防御反应还会导致铁代谢障碍。

（2）术中、术后贫血的原因

①手术创伤失血：骨科手术涉及骨和肌肉等血供丰富的组织，手术所致的失血量较大。国内外研究表明，初次单髋、膝关节置换术创伤造成的总失血量约1000ml，髋部骨折术中术后的失血量为1200～1600ml。骨科围手术期失血大部分都是隐性失血，可为显性失血的3～6倍。另外，骨肿瘤手术，尤其是脊柱和骨盆肿瘤切除术的术中失血量可达10000ml以上，极易导致失血性休克。

②术后营养不良：由于手术创伤、炎症反应、疼痛刺激、药物不良反应等影响，患者术后常出现精神不振、食欲不佳、摄入不足，不利于术后贫血的纠正；而贫血、低蛋白血症本身也会引起和加重胃肠道黏膜水肿、恶心、头昏、精神不振、厌食等问题，从而进一步加重贫血和低蛋白血症，导致恶性循环。

因此，骨科手术患者术前即可能存在贫血或处于贫血临界状态，在此状态下接受骨科手术，术中、术后所致失血以及术后恢复不佳势必进一步加重贫血。

二、骨科手术围手术期贫血的诊断

临床常用的贫血诊断标准有WHO标准和中国标准，结合骨科手术围手术期失血量大、贫血发病率高、输血率高的特点，为便于国际交流，推荐采用WHO贫血诊断标准，即Hb男性＜130g/L，女性＜120g/L或红细胞压积（Hct）男性＜39%，女性＜36%即诊断贫血。

为便于骨科医师快速高效的诊断和处理贫血，推荐运用红细胞形态学方法来区分贫血，即根据患者的平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为3个类型。

1、小细胞低色素性贫血

MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜320g/L为小细胞低色素性贫血。主要见于缺铁性贫血（IDA）、铁幼粒细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血。其中以IDA最为常见，也是骨科围手术期最常见的贫血类型。有条件的医院可以进一步检查铁代谢、反应铁代谢的指标，如血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）。

①考虑慢性疾病性贫血（炎症、肿瘤、感染）：SI水平降低，SF水平正常或升高，TIBC正常或降低。

②IDA：SI水平降低，SF低于正常水平，TIBC显著升高。

③考虑珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血：SI水平正常以及升高，SF水平正常或升高。

2、正细胞正色素性贫血

MCV正常（80～100fl）、MCH正常（27～34pg），MCHC正常（320～360g/L），Hb水平、红细胞数量平衡下降，为正细胞正色素性贫血。主要见于再生障碍性贫血、快速大量失血（包括创伤后或手术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及肾性贫血等。此型贫血的诊断和治疗最为复杂，小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的早期均可表现为正细胞正色素性贫血。

建议骨科手术围手术期重点排查两类可快速得到治疗的贫血——肾性贫血和自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。其他类型的正细胞正色素性贫血可邀请多学科团队（MDT）会诊并治疗。

（1）肾性贫血

是指由各类肾脏疾病造成EPO相对或绝对不足，以及尿毒症患者血浆中的毒性物质通过干扰红细胞生成和代谢而导致的贫血。其诊断需满足：

①患有慢性肾病，并已有肾功能损害；

②Hb水平达到贫血诊断标准；

③排除慢性肾病以外的因素所致的贫血。

（2）AIHA

是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体，导致红细胞破坏加速超过骨髓代偿时发生的贫血。诊断标准为：

①Hb水平达到贫血诊断标准；

②检测到红细胞自身抗体；

③至少符合以下1条：网织红细胞计数＞0.04或绝对值＞120×109/L；结合珠蛋白＜100mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L（以非结合胆红素水平升高为主）。

3、大细胞性贫血

MCV＞100fL，MCH＞34pg，MCHC正常（320～360g/L），大多为正色素性贫血。临床上可将此类贫血患者划分为3种情况：

①伴网织红细胞大量增加的贫血（溶血性贫血、失血性贫血恢复期、营养性贫血治疗后的恢复期、化疗后骨髓造血恢复期）；

②营养性巨幼细胞性贫血[叶酸和（或）维生素B12缺乏状态]；

③其他原因相关的大细胞性贫血：骨髓增生异常综合征、肝脏疾病、酒精成瘾、药物使用后，如羟基脲、甲状腺机能减退症等。

骨科手术围手术期可重点快速排查①+②两类贫血。其他原因相关的大细胞性贫血可邀请MDT团队协作进一步诊断及治疗。

（1）伴网织红细胞大量增加的贫血：可通过了解病史及筛查血常规网织红细胞计数明确诊断。

（2）营养性巨幼细胞性贫血：了解饮食情况不佳，检测血清叶酸及维生素B12水平下降，并伴有高乳酸脱氢酶血症者可明确诊断。

4、地中海贫血

地中海贫血又称海洋性贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血，是一组遗传性溶血性贫血疾病。临床医师可根据患者的贫血相关临床特点和实验室检查，结合阳性家族史作出诊断，并请血液科医师会诊进行诊治。

5、多发性骨髓瘤（MM）性贫血

MM是一种恶性浆细胞病，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。老年贫血患者，特别是病理性骨折或发现溶骨性病变等合并贫血患者应排除或明确MM诊断，必要时需进行骨髓穿刺并请血液科医师会诊进行诊治。

三、骨科手术围手术期贫血的治疗

1、术前贫血的治疗

（1）明确病因，积极治疗

①积极治疗慢性出血性疾病，如消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血、创伤出血等；

②停用或替换可能导致消化道慢性出血的药物，如对有消化道溃疡、出血、糜烂性胃炎的患者，术前停用非选择性NSAIDs或换用COX-2选择性抑制剂，并可同时加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂；

③月经量过多造成的贫血请妇科医师会诊，同时治疗贫血；

④积极处理治疗原发病，如慢性感染、免疫系统异常对骨髓造血功能的抑制、控制恶性肿瘤等。

（2）营养支持、均衡膳食

术前营养支持应根据患者平时的饮食特点和自身情况进行安排，至少需要摄入：热量30～35kcal/（kg·d），蛋白质1.0～1.5g/（kg·d）。食欲差者可给予蛋白粉等营养制剂，必要时给予胃肠动力药、胃蛋白酶等促进消化，增加营养要素摄入。

（3）IDA的治疗

补充铁剂是IDA的主要治疗手段。IDA是骨科手术患者围手术期贫血的最常见病因，在明确引起IDA原因并进行相应治疗的基础上，补充铁剂可以从根本上纠正贫血。在骨科手术围手术期的治疗策略中，可尽早启动铁剂补充治疗，通常有较好的临床反应，可使Hb在短期内快速恢复。

术前诊断为IDA的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，降低输血率；创伤急性失血导致的贫血患者，补充铁剂可以加快提升Hb水平，纠正贫血，有助于患者的术后恢复，缩短住院时间。

铁剂的选择、用法用量及疗程推荐：

①口服铁剂治疗：轻度贫血及心肺功能代偿好的患者可选择口服铁剂，多糖铁复合物300mg每天1次口服或硫酸亚铁300mg每天3次口服（或根据药品说明书使用），治疗7～10d后，患者外周血网织红细胞可显著增加，2周后Hb水平开始升高，1～2个月后Hb水平可恢复正常，之后维持治疗至少2个月；

②静脉铁剂治疗：通常采用蔗糖铁100～200mg/d静脉滴注。根据前述公式计算所需补铁量，给予蔗糖铁100～200mg/d静脉滴注，或3mg/kg每周2～3次（或根据药品说明书使用），直至补足缺铁量，可联用EPO。静脉补充铁剂适用于：口服铁剂治疗未达正常的IDA患者，不耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者，中重度贫血患者，严重铁缺乏者，及术前需快速改善贫血的患者；

③铁剂应用的注意事项：参见药物使用说明书，必要时联系临床药师共同讨论制定方案。

（4）EPO

meta分析和临床研究显示，单用EPO或EPO联合铁剂均可安全、有效的改善骨科手术患者的围手术期贫血状况，降低输血率，术前3～4周应用EPO，可产生相当于5IU红细胞的血量，且其促红细胞生成作用不受年龄、性别影响。

EPO的用法用量及疗程推荐：静脉注射，初始用量每次50～100U/kg，于1～2min注射完，每周3次；根据Hb水平提高情况决定用量，最大不超过300U/kg，每周3次。也可每次40000U每周1次，或600U/kg每周1次，或300U/kg每周2次。EPO持续时间3～4周，4周者多见。或参照EPO应用药品说明书执行。