痛风临床诊疗不可忽视的六大细节 概述

概述

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。

美国成年人痛风患病率为3.76%。

2012年英国人健康档案大数据显示患病率约为2.49%。

中国痛风患病率约为2.49%，并呈逐年上升趋势。

平均患者年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步年轻化，男女比例为15:1。

高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。

发病机制

尿酸代谢

来源：

外源性：食物中蛋白的核苷酸分解（20%）。

内源性：嘌呤合成和核酸分解（80%）。

排泄：

肾脏：最主要，肾小管的再分泌

肠道

一、原发性痛风

（一）尿酸排泄减少：

肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。

尿酸排泄障碍：80%—90%。

（二）尿酸生成增多：

限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸>3.5mmol/L（600mg/dl）。

痛风：尿酸生成增多者<10%。

尿酸增多的原因（与酶缺陷有关）：

1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多。

2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高。

3、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏。

4、黄嘌呤氧化酶活性增加。

二、继发性痛风

1、肾脏疾病

2、肿瘤

3、代谢性疾病

4、药物等

高尿酸血症不等于痛风

高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。

大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。

高尿酸血症是痛风的重要生化基础。

研究证实：

（1）血尿酸≥600μmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%。

（2）血尿酸<420μmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%。

（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：

血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁。

血尿酸≥540μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁。

血尿酸越低，痛风复发率越低

血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%。

血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。

临床表现

年龄：多见中、老年人

性别：男性占95%，女性多为更年期后

常有家族遗传史

常伴有代谢综合征的其他组份

一、无症状期

仅有血尿酸增高，而无任何症状，称无症状性高尿酸血症（AH）。可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风。但研究表明，血尿酸10mg/dl以上的患者在15年内会有一半会发展成痛风，即痛风发生前会有很长时间的高尿酸血症时期。而无症状高尿酸血症也并非真的无症状，AH是急性痛风发病的危险因素。

二、急性关节炎期典型表现

1.午夜或清晨突然发病，症状数小时内达高峰。

2.单侧第一跖趾关节受累最常见，呈撕裂样、刀割样疼痛，可出现关节红、肿、热、痛和功能障碍。

3.常由饮酒、禁食海鲜、肉汤等高嘌呤食物、劳累、受寒等原因引起。

4.既往有类似发作史，有自限性，多于数天或2周内自行缓解。

5.秋水仙碱可迅速缓解。

6.伴高尿酸血症。

7.关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。

三、痛风石及慢性关节炎期

部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织。

外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出。

难以愈合，很少继发感染。

临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍。

痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。

四、肾病变

（一）痛风肾病：尿浓缩功能下降；肾小球滤过功能下降。

（二）尿酸性尿路结石：10%~25%伴有尿酸结石，无症状或有肾绞痛、血尿。

特征性组织学：肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。

早期：表现为间歇性蛋白尿。

中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。

晚期：肾功能不全。

五、高尿酸血症与代谢综合征

辅助检查

一、血尿酸测定

正常男性150—380μmol/L（2.4~6.4mg/dl）。

控制目标：SUA＜360umol/L（对于有痛风发作的患者，SUA＜300umol/L）。

男性>420μmol/L（7mg/dl）（干预切点）

女性>360μmol/L（6mg/dl）（干预切点）

应反复监测。

二、关节液检测

量－增多，外观－白色

细胞数－增多

结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光。

三、影像学

X线：

早期正常

软组织肿胀

关节软骨边缘破坏

骨质凿蚀样缺损

骨髓内痛风石沉积

B超：静脉肾盂造影

诊断与鉴别诊断

痛风诊断主要采用1977年ACR分类标准，应排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎。证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准。双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶。

符合12项中的6项可确诊：（1）关节炎发作1次以上；（2）1天内关节炎症达高峰；（3）单关节炎；（4）关节发红；（5）第一MTPJ肿胀或疼痛；（6）单侧第一足MTPJ的发作；（7）单侧跗骨关节炎的发作；（8）关节附近有可疑痛风石；（9）高尿酸血症；（10）1个关节非对称性肿胀；（11）X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿；（12）炎症发作期滑液培养阴性。

完整的痛风诊断

病因诊断：原发或继发。

分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重。

生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型。

并发症：痛风石、肾脏病变。

合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等。

注：高尿酸血症不等于痛风！！

高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准中的1项。

只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现关节炎、痛风石、痛风性肾病等才是痛风。

注：发作时查尿酸不高不能排除痛风！！

发作时，70%尿酸高，30%正常，正常的原因。

应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄。

服用利尿药或降压药。

1.酷似痛风发作的复发性风湿症

主要鉴别点：

最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕，肩和膝。

急性发作持续≤2d，有时仅2h。

血尿酸正常。

X线无关节面侵蚀。

2.酷似痛风发作的假性痛风

主要鉴别点：

年龄比较大

膝关节最常受累

X线片显示软骨钙化

偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶，呈棒状或菱形，双折射光较弱。

3.酷似痛风发作的化脓性关节炎

主要鉴别点

全身症状明显

关节破坏进展快

无自发缓解

血尿酸正常