这些胫骨干骨折 不是简单固定就可以

胫骨干骨折合并后踝骨折的特点和预测因素

前言

胫骨干骨折（TSFs）临床治疗通常选择髓内钉（IMN）固定。但是在对胫骨干骨折固定前需要先确认患者是否合并隐匿的后踝骨折（PMFs），这有助于排除医源性损伤或继发的骨折移位的发生（见图1所示）。研究显示TSFs合并PMFs的发生率为4-25%。但是在临床诊断中，X光片有一定的局限性，通常多需要辅助CT进行确诊，因此其真实的发生率可能会更高。因此，本研究纳入164例TSFs患者并进行回顾性分析，旨在探讨TSFs合并PMFs的发生率；进一步分析PMFs发生的危险因素；同时对骨折的部位和特征进行分析和描述，以指导临床治疗。

图1所示。隐匿性PMF患者。51岁，男性，低能量创伤导致远端1/3螺旋形TSF（图A-C所示）。术后CT扫描显示复位良好（图E-F所示）。术后2周随访显示后踝骨块（图G-I所示）固定良好。

研究方法

本研究为回顾性诊断影像学研究。2009年-2016年，共164例TSFs接受IMN治疗的患者纳入研究，CT检查评估患者的骨折类型和发生部位。患者多为男性（n=118，72%），平均年龄41.7岁（范围14-90岁）。

研究结果

（1）164例患者中，其中36例合并有PMFs，发生率为22%。而对于简单的螺旋形TSFs患者中，合并PMFs的发生率高达50%。其中9例患者在术前X线片无法确认是否合并PMFs。

（2）根据Haraguchi分型，33例为HaraguchiI型（97%），1例HaraguchiII型，未见HaraguchiIII型。骨折线的分布见图2所示。

图2所示。骨折部位分布图示。HaraguchiI型PMFs：其中21例（64%）涉及胫腓关节，腓骨切忌中间1/3处，与Barton?′cek4型相对应（黄线所示）。12例（36%）涉及胫腓关节，腓骨切忌后1/3处，与Barton?′cek2型相对应（蓝线所示）。

（3）该研究发现：低能量创伤、螺旋形胫骨远端骨折、螺旋形腓骨近端骨折均与PMFs的发生有一定的相关性。其中胫骨骨折的部位和骨折类型对PMFs的发生有显著的影响。其中简单螺旋形TSFs和远端1/3的TSFs可以作为预测PMFs发生的独立影响因素。

（4）本研究中，有2例（6%）骨折发生医源性移位，尽管术中进行复位固定，但是术后CT扫描仍可见4mm和5mm的骨折间隙（见图3所示）。

图3所示。医源性PMF骨折移位病例。36岁男性，远端1/3螺旋形TSF（见图A和B所示）。侧位X线片未见骨折移位（C）。术中固定胫骨时导致PMF移位，随后对骨块进行固定，但是由于髓内钉的阻挡，没有获得解剖复位（D）。术后CT扫描显示PMF移位，且骨折间隙约为22mm（E），选择12mm的拉力螺钉固定后（F），仍然存在4.0mm的间隙。术后2周X线检查显示骨块间隙变大，但无台阶形成（H-J）。尽管存在复位不良，但是患者拒绝手术翻修。

讨论

本研究主要通过CT扫描来评估TSFs合并PMFs的发生率，并对其发生率和预测因素进行了回顾性分析。此外还对胫骨骨折的类型、部位和腓骨骨折的类型、部位对PMFs的影响进行了统计学分析，有助于进一步认识TSFs合并PMFs的损伤特点，同时对临床的诊断和治疗具有一定的参考价值。

本研究结果与Kukkonen之前所报道的TSFs合并PMFs的发生率（25%）基本一致。而本研究结果旨在说明临床中对于TSFs患者要警惕合并PMFs的可能，术前的X线检查有一定的局限性，尤其对于简单螺旋形TSFs和远端1/3的TSFs的患者，建议必要时结合CT检查进一步确诊。

结论

本研究中TSF合并PMF的发生率约为22%，而对于简单螺旋形TSFs患者，合并PMFs的发生率高达56%。由于PMFs较为隐匿，因此对于简单螺旋形TSFs和远端1/3的TSFs患者，建议行CT检查，以明确诊断并制定治疗方案。