骨折复发难预防 听听专家共识怎么说

骨头轻，本就不是什么好词儿；骨质疏松，那可真的是生命不可承受之轻。腰酸背痛也就算了，更害怕的是骨质疏松性骨折，而比骨折更可怕的则是再次骨折！2019年的美国骨与矿物研究协会（ASBMR）年会上就制定并发布了有关65岁及以上髋部或椎体骨折患者继发性骨折预防的临床共识[1]！

重点：患者首先要记得三句话

在这份专家指南中主要强调了多学科合作协同在预防再次骨折中的作用，同时这也是这一共识最重要的原则。尽管在第一次骨折后再次骨折的风险可能会翻番，但相应的干预则能够将这一风险降低50%～70%。然而，这些干预并没有得到充分的实行，骨折后骨质疏松治疗的比例明显下降[2]。ASBMR的主席BartClarke强调：我们认为共识中的做法可能会让这些被遗漏的患者得到普遍干预并立即起效[3]。

ASBMR的专家基于对现有临床指南和已经发表的研究，认为65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者最能从这一共识中获益，并建议临床医生首先要告诉患者三句话：

这次骨折可能意味着你患有骨质疏松，你目前有很高的骨折风险，在接下去的1～2年尤其危险；

这次骨折后，你可能会出现行动不便，独立生活的能力下降，比如必须使用助行器、拐杖或轮椅，有必要从家里搬到护理机构，或者不在能参加原来热衷的运动等，死亡风险也会有所增加；

你可以通过与医务人员保持沟通、积极随访来降低相关的慢性病风险。

同时，应该保证患者身边的医生知道这次骨折的发生，定期评估患者跌倒的风险并为患者提供药物降低其他骨折的风险。此外，患者每天应该服用至少800IU的维生素D补充剂；对于无法每天通过食物摄取1200mg钙质的患者，应提供钙补充剂。

不过，饮食和运动对于预防再次骨折而言可能并不够。这就像告诉心血管疾病患者应该健康饮食、适量运动，但不让他们吃β受体阻滞剂或降低胆固醇的药物一样，对于已经骨折的患者需要是时候采用更为有效的治疗手段了！

为此，这一共识共提出了13项建议，下面就让我们一条一条看过来！

共识：细数十三条推荐说了啥

本次专家共识的制定由ASBMR领衔，共涉及42个组织，包括美国骨科医师学会（AAOS）、美国临床内分泌学家协会（AACE）、美国风湿病学会（ACR）、美国国家老龄化研究所（NIA）以及美国国家关节炎肌肉骨骼病及皮肤病研究所（NIAMS）等，目前已经全文发表在其官方杂志JMBR上。其中给出了13项建议，第1～7项为主要建议，第8～13项为次要建议。

1、在骨折护理和康复过程中，告诉65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者及其家人、护理人员最重要的三句话：

骨折意味着患者可能骨质疏松，再次骨折的风险很高；

骨折会使患者会行动不便、独立性下降；

通过行动可以改变这些风险。

2、对于65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者，确保其平时的医疗保健提供者知道骨折的发生；如果无法确定是否已通知患者平时的医疗保健提供者，想方设法确保他能够得知。

3、定期评估65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者的跌倒风险：

至少记录患者过去1年中的跌倒情况；

尽量减少使用可能增加跌倒风险的药物；

评估可能会增加患者跌倒风险的因素；

强烈建议寻求专业理疗师评估患者的身体状况并制定和一措施以改善患者在行动、步态和平衡方面的障碍，从而降低跌倒的风险。

4、开始药物治疗降低65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折患者的再次骨折风险：

检测骨密度（BMD）；

开始双膦酸盐（bisphosphonates）或地诺单抗（denosumab）之前，应评估患者口腔健康状况；

对于接受髋部骨折手术或因椎骨骨折住院的患者，口服药物治疗可以从住院期间就开始病延续至出院之后，术后2周可以选择静脉或皮下给药，但要注意（1）维生素D缺乏/手术所导致的低钙血症或（2）使用唑来膦酸后可能出现的“流感样”急性反应，尤其是首次使用唑来膦酸或其他双膦酸盐治疗的患者；

如果患者在住院期间没有接受药物治疗，应设法跟进患者的病情。

5、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者，建议每天至少补充800IU维生素D。

6、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者，如无法每天从饮食中获得足够的1200mg钙质，应为其提供钙补充剂。

7、骨质疏松是一种会伴随患者终身的慢性病，因此65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折、接受过骨质疏松治疗的患者应常规随访病评估其身体状况，以达到以下的目的：

再次强调骨质疏松和骨质疏松性骨折相关的重要信息；

寻找执行既定治疗方案是，可能会影响患者依从性的障碍；

评估患者的跌倒风险；

监测治疗中可能会出现的不良反应；

评估疗效病考虑是否需要调整治疗方案，比如更换或停止抗骨质疏松药物。

8、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者，如患有继发性骨质疏松症，建议转介给专科医生以进一步评估治疗；

9、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者应注意：

禁止吸烟；

限制饮酒（男性不超过2份/天，女性不超过1份/天，1份相当于14g纯酒精）

坚持定期锻炼（每周至少3次），项目可根据患者情况选择，比如负重训练、肌肉锻炼、平衡训练和姿势训练等，最好在专业人士的指导和监督下进行；

10、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者接受抗骨质疏松药物治疗时，应告知其治疗的获益和可能的风险：

不接受药物治疗可能会发生骨质疏松性骨折的风险；

使用双膦酸盐或地诺单抗时，应注意可能会出现的非典型性股骨骨折和下颌骨坏死，并告知患者如何识别这些异常。

11、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折患者治疗的一线药物：

耐受性良好且价格低廉的口服双膦酸盐，如阿仑膦酸盐（alendronate）或利塞膦酸盐（risedronate）；

如口服双膦酸盐有困难，可以选择注射唑来膦酸（zoledronicacid）或皮下注射地诺单抗。

对于骨折高风险的患者，尤其是椎骨骨折的患者，骨合成代谢类药物可能有用，建议患者咨询或转诊至专科医生处也很合适。

12、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折患者的最佳疗程尚未确定：

有关停止和重新启动抗骨质疏松药物一般推荐对每个患者的个体化治疗均适用；

大多数指南建议，由于双膦酸盐在骨骼中的半衰期较长并有证据表明某些罕见不良事件的风险可能会随着治疗时间的延长而增加，因此在治疗开始后3-5年应重新评估使用双膦酸盐治疗的必要性；

应避免在未开始使用另一种抗骨吸代谢收药之前停用地诺单抗，因为这可能会导致骨质迅速流失和骨折风险增加，类似地，停用骨合成代谢药物治疗之前，患者也先应接受抗吸收治疗。

13、65岁或以上曾发生髋部或椎骨骨折的患者在药物治疗期间，如无明显诱因下出现骨折或骨质流失、出现其他合并症、存在其他需要复杂处理的情况，如甲状旁腺功能亢进、慢性肾病等，可以考虑将患者转介给内分泌科或骨质疏松的相关专家。

评论：弥合理论和实践的鸿沟

本次的专家共识提出了一系列的建议，但实际上这些患者并没有获得相应的治疗，理论与实践之间的鸿沟亟待弥合。这与医生和患者都没有重视骨折后的骨质疏松治疗有关，同时无法获得顺畅的多学科协同合作服务也被认为是阻碍治疗实现的原因之一。

专家共识的资深作者之一、来自哈佛大学医学院的DouglasPKiel教授指出：目前的情况是医生不知道应该使用抗骨质疏松的药物来预防再次骨折，相应的治疗从很少变成了非常非常少。骨折的患者从医院搬到康复中心，再从康复中心搬回家，相应的治疗便不再延续。患者和医生都没有意识到曾发生髋部或椎骨骨折患者很可能患有骨质疏松，应该接受相应的治疗。此外，抗骨质疏松药物的罕见不良反应，如非典型的股骨骨折和下颌骨坏死的风险则吓到了医生和患者。

另外一名资深作者、来自美国休斯顿卫理公会医院的LailaTabatabai副教授则强调了联络相关成员的FLS计划的重要性。这样的一个计划能够提供共识中所提出的多学科协同合作的服务，为骨折后的随访和治疗提供极大便利，但这一系统的推广却很困难。在休斯顿卫理公会医院领导的计划中，2015-18年的250名骨折患者中有高达82%接受了骨质疏松治疗，远高于文献[2]中的3.3%。相应地，这些患者中仅有2%出现了再次骨折。这显然能够减轻社会的老龄化进程和大量骨质疏松患者的医疗负担。