诊断关节炎 这样入手不容易出错

10月12日是一年一度的“世界关节炎日”。

作为世界公认的头号致残性疾病，关节炎是最常见的慢性关节疾病之一。据统计，我国50岁以上人群中半数患有关节炎，不仅如此，近年来关节炎呈现出年轻化的趋势。

01.基层医生在诊治关节炎方面存在不足

关节疼痛和关节炎是临床非常常见的病症，几乎所有一线医生，尤其是诊所和门诊的全科医生，都常常遇到这类患者。

然而，由于我国对关节炎的资源投入多集中在大医院，很多基层医务人员对关节炎的防治意识不足。加上很多基层医生没有系统地学习风湿病学知识，导致无法鉴别各种关节炎，直接影响了关节炎患者的诊断和治疗。

比如，不少医生错误将关节炎简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”；

还有一些医生，一遇到关节炎患者就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松10mg，连续用药几天至十几天，后来患者关节肿痛消失了，就认为青霉素治疗有效，错误地把这些患者诊断为“风湿性关节炎”，继之长期注射青霉素。

这些都是基层治疗关节炎普遍存在的现象，所以对于基层医生来说，如何更好地精准诊疗是值得深究的问题。

02.关节炎的鉴别，怎么入手

■从晨僵现象与关节痛的昼夜规律开始

首先，医生可以根据患者是否伴有明显的晨僵现象，将关节痛大致分为“炎症性”或“非炎症性”，从而确定治疗方向是以“免疫抗炎”为主，还是以“理疗镇痛”为主。

有晨僵者往往主诉从下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻，提示该关节痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，也就是传统概念中的结缔组织病，例如类风湿性关节炎、脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮等。

虽然感染性关节炎也可以出现夜间疼痛加重，但通常没有晨僵现象，也没有晨起活动后疼痛减轻的规律；

骨关节炎多无晨僵，但特殊类型的骨关节炎或出现继发性滑膜炎的患者也会出现晨僵，不过时间不长，一般不超过半小时；

而非免疫性炎症的疼痛，如外伤、神经性疼痛等，则通常没有晨僵现象。

■年龄、性别有提示作用

50岁以上以手指远端指间关节疼痛为主诉者，多是手指骨关节炎；而经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，没有晨僵现象的老年人要注意骨质疏松的可能。

在遇到青少年男性患者时，要考虑强直性脊柱炎，特别是以中轴或下肢为主的关节痛患者；而40岁以后起病者极少需要考虑强直性脊柱炎。

育龄期女性患者要考虑系统性红斑狼疮，注意患者的皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；不过，育龄期女性极少发生痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，女性痛风主要见于更年期后。

但如果是成年男性患者，有以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，就要首先考虑痛风，及时检测血尿酸。

■重视肿痛关节的数目和持续时间

总体来说，肿痛关节越多，越支持类风湿关节炎诊断；少数几个关节肿痛需要注意外周型的脊柱关节病；单个关节肿痛时要鉴别感染性关节炎。

■根据受累部位和伴随症状推导疾病的诊断

脊柱

累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病，尤其是强直性脊柱炎。

强直性脊柱炎主要表现为下腰部、后背和颈部疼痛，骶髂关节损害是其早期表现，也是确诊和鉴别诊断的关键。

但由于骶髂关节是不活动的关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛，很少成为患者的主诉。

于是，很多医生在给这类患者申请放射学检查时，往往只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节，结果患者花了不少钱，进行了多项检查（包括X线平片、CT、MRI等），却不能获得正确的诊断。

上肢关节

类风湿关节炎可以累及上肢任何关节，但远端指间关节很少受累。

为了方便医生掌握类风湿关节炎的临床特征，往往将类风湿关节炎最常侵犯的腕关节、掌指关节和近端指间关节称为其“靶关节”，因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这3组关节中的至少一个。

骨关节炎主要累及远端指间关节、近端指间关节或第一腕掌关节，几乎不累及掌指关节和整个腕关节。

所以，远端指间关节是否受累，常常成为类风湿关节炎和骨关节炎的鉴别要点。

虽然银屑病关节炎也常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤可以找到典型的银屑病皮肤改变。

下肢关节

最常累及髋关节是强直性脊柱炎，这也是其致残最关键的原因之一。所以对于已经确诊强直性脊柱炎的患者，需要询问和追踪髋关节的症状。

除此之外，髋关节疼痛需要与股骨头坏死鉴别，因为长期糖皮质激素治疗可以引起股骨头坏死。

几乎所有的关节疾病都可以累及膝关节，但可以根据所伴随的各种特征加以鉴别，比如老年患者的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年患者，需注意强直性脊柱炎。

各种风湿病都可以累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年人考虑骨质增生，在青壮年考虑脊柱关节病。

第一跖趾关节红肿热痛多见于痛风，而女性的第一跖趾关节疼痛要考虑骨关节炎。此外，类风湿关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等也可以引起足趾小关节损害。

■影像学检查协助诊断

X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓，但某些结构复杂、容易重叠的关节（如骶髂关节）则往往显示不太清晰。

骨关节炎的X线特征性表现为骨质增生，无骨侵蚀或骨质疏松；类风湿关节炎的X线特征性表现为关节侵蚀性改变合并骨质疏松、关节间隙狭窄或关节半脱位；强直性脊柱炎骶髂关节可以表现为破坏或融合；而银屑病关节炎的典型X线表现为笔帽样改变。

另外还存在的问题就是，对于骨关节影像学检查，究竟该做CT还是MRI，许多医生对此举棋不定。

其实二者的区别只在于，CT可以清晰地显示关节的解剖学结构，但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示；MRI则可以通过不同的加权显像层面，清晰地显示各种程度的炎性水肿。