跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式,据报道大约有25%的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的,有何诀窍可以避免?今天与大家来分享一些经验。
高风险因素
糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的3大高危因素。有多项研究结果建议,对于吸烟者,应该在术前就告知可能出现的不良后果,并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。
软组织评估
开放性损伤根据软组织破坏程度,预后较差,医生患者都很重视,不必赘述。
闭合性骨折有两种情况需要引起重视:
1.移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤,局部苍白,必须尽早复位,减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。
2.水泡
血性水泡意味着更深层的软组织损伤,做手术切口时注意避开;非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤,但这两者都是较严重的软组织损伤,必须重视。
图1伤后3天,肢体肿胀明显,术区皮肤可见巨大血性水泡
应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露,应清除表皮层,创面用抗菌软膏,如磺胺嘧啶银,预防继发性的细菌定植,直到创面再上皮化。
而遇见水泡就要戳破放水的,请打住吧。因为水泡表皮破裂后,失去天然屏障,容易导致细菌定植,增加感染风险。
手术时机
可在伤后12-24小时内施行,此时软组织水肿较轻;但通常都建议推迟10-14天。待肿胀消退,软组织出现皱褶时再行手术。
图2伤后14天,肿胀消退,术区皮肤可见皱褶
虽然有时「今夜不做,明日我就没机会做了」,但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会,还是谨慎一些为好,否则掉坑里,就是自作孽了。
而把跟骨骨折当作常规限期手术,按照一般程序完善术前准备,伤后1-3天进行手术,其实软组织风险是很高的。
如果3-4周以后仍有大面积血性水泡,应放弃一期手术,否则失败率极高。
术前处理
1.妥善固定,避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤,如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动,以利于消肿。
2.弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵
《坎贝尔骨科手术学》引用Thordarson等的一项随机对照研究,伤后24小时以后开始应用气动间歇加压泵,平均使用2-3天,发现该方法可明显促进肿胀消退,缩短手术等待时间。(JOrthopTrauma.1999Jan;13(1):43-6.)
手术技巧
1.切口周围的血供分布
足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供,尤其值得注意的是,皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养(图3)。
图3切口周围血液分布
理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。
2.切口设计
图4皮肤切口设计
皮肤切口入上图红线所示,由两部分构成。远端起自第5跖骨基底部,沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行;另一部分起自足跟上方6-8cm水平,从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸,与第一部分切口交汇。
切口宜长不宜短,蛮目追求小切口,使得切口周围软组织在术中需要承受更大的牵拉,实际损伤更严重。
3.骨膜下分离
如下图所示:
图5自两部分切口的交汇处向深部切开,直达骨面,向前上方做骨膜下分离,形成全厚骨膜皮瓣
注意:切不可做逐层分离。
4.显露
图6掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘,注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节
5.缝合
推荐Allg?wer-Donati法缝合创口,如下图所示。
图7Allg?wer-Donati缝合与传统的外翻缝合类似,但创口一侧的缝线不穿出表皮
图8美国学者2008年曾进行过一项高质量研究,比较以上4种缝合方法,结果发现,Allg?wer-Donati法对表皮血供影响最小,而保持的张力最高(JOrthopTrauma2008;22:171-175.)
6.外侧皮缘下放置引流,防止形成术后血肿
图9外侧皮缘下放置引流
7.拆线
术后3周左右拆线,在此期间不应该活动,以减轻皮瓣下的剪切力。
妇科:用于局部治疗宫颈及阴道的局部炎症(如细菌、滴虫和霉菌感染引起的白带增多),尖锐湿疣、使用子宫托造成的压迫性溃疡等。用于宫颈息肉切除或活检后的止血。 外科和皮肤科:加速烧伤后坏死组织脱落,促进愈合过程(如小面积烧伤、肢体溃疡、褥疮、慢性炎症、尖锐湿疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治疗口腔黏膜和齿龈的炎症:口腔溃疡、扁桃体切除后及鼻出血的止血。
健客价: ¥56本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥26.5滋补肝肾,活血通络,强筋壮骨。用于骨质疏松和骨质疏松症,骨折,骨关节炎,骨无菌性坏死等。
健客价: ¥28.2活血健骨,化瘀止痛。用于股骨头缺血性坏死,症状髋部活动受限,疼痛,跛行,肌肉萎缩,腰膝酸软,乏力倦怠,舌质偏红或有淤斑,脉弦。
健客价: ¥192心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥8.5适应症为 1.妇科:用于治疗宫颈糜烂、宫颈炎、各类阴道感染(如细菌、滴虫和霉菌引起的白带增多)、外阴瘙痒及使用子宫托造成的压迫性溃疡、宫颈息肉切除或切片检查后的止血,尖锐湿疣及加速电凝治疗后的伤口愈合;还可用于乳腺炎的预防(乳头皲裂的烧灼)。 2.外科与皮肤科:用子皮肤伤口与病变的局部治疗(如烧伤、肢体溃疡、褥疮、慢性炎症等),能够加速坏死组织的脱落、止血和促进愈合过程及用于尖锐湿疣的治疗
健客价: ¥21.5滋补肝肾,接骨续筋,强身健骨,用于骨质疏松和骨质疏松症,骨折,骨关节炎,骨无菌性坏死等。
健客价: ¥24.51.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;3.癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥14活血化瘀、通经活络、养血生骨。用于瘀血阻络,筋骨失养所引起的股骨头坏死等症。
健客价: ¥280本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全; 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎; 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥81.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11本品用于下列疾病的辅助治疗: 1、心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3、癌症的综合治疗,能减轻放疗,化疗引起的某些不良反应。
健客价: ¥12用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、梭杆菌、CO2噬织维菌、牙龈类杆菌等厌氧菌感染引起的多种疾病,包括:1.腹部感染:腹膜炎、腹内脓肿、肝脓肿、消化性溃疡、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。
健客价: ¥15.5滋补肝肾,活血通络,强筋壮骨。用于骨质疏松和骨质疏松症,骨折,骨关节炎,骨无菌性坏死等。
健客价: ¥33对于颈椎病、腰椎管狭窄、腰间盘脱出、骨性关节炎、股骨头坏死、强制性脊柱炎、类风湿性关节炎等各种骨关节疾病及软组织损伤(肌肉、韧带、关节囊)等引起的疼痛有缓解作用。
健客价: ¥45聚甲酚磺醛溶液(爱宝疗):妇科:用于局部治疗宫颈及阴道的局部炎症(如细菌、滴虫和霉菌感染引起的白带增多),尖锐湿疣、使用子宫托造成的压迫性溃疡等。用于宫颈息肉切除或活检后的止血。 外科和皮肤科:加速烧伤后坏死组织脱落,促进愈合过程(如小面积烧伤、肢体溃疡、褥疮、慢性炎症、尖锐湿疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治疗口腔黏膜和齿龈的炎症:口腔溃疡、扁桃体切除后及鼻出血的止血。 硝呋太尔胶囊(左通):1.细
健客价: ¥279心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥781.水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。2.高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不
健客价: ¥15妇科千金片(千金):清热除湿,益气化瘀。用于湿热瘀阻所致的带下病、腹痛,症见带下量多、色黄质稠、臭秽,小腹疼痛,腰骶酸痛,神疲乏力;慢性盆腔炎、子宫内膜炎、慢性宫颈炎见上述证候者。 聚甲酚磺醛溶液(嫒葆宁):适应症为1.妇科:用于治疗宫颈糜烂、宫颈炎、各类阴道感染(如细菌、滴虫和霉菌引起的白带增多)、外阴瘙痒及使用子宫托造成的压迫性溃疡、宫颈息肉切除或切片检查后的止血,尖锐湿疣及加速电凝治疗后的
健客价: ¥151瑞舒伐他汀钙片(托妥):本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗(如:运动治疗、减轻体重)仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症(IIa型,包括杂合子家族性高胆固醇血症)或混合型血脂异常症(IIb型)。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者,作为饮食控制和其它降脂措施(如LDL去除疗法)的辅助治疗,或在这些方法不适用时使用。 辅酶Q10片(能气朗):本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾
健客价: ¥192匹伐他汀钙片(力清之):高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症。 辅酶Q10片(能气朗):本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥330氨氯地平阿托伐他汀钙片(多达一):高血压、慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛(或称变异性心绞痛)、经血管造影证实的冠心病等。(详见内包装说明书) 辅酶Q10片(能气朗):本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥345瑞舒伐他汀钙片(可定):本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症(IIa型,包括杂合子家族性高胆固醇血症)或混合型血脂异常症(IIb型)。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者,作为饮食控制和其它降脂措施(如LDL去除疗法)的辅助治疗,或在这些方法不适用时使用。 辅酶Q10片(能气朗):本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性
健客价: ¥414阿托伐他汀钙片(阿乐):高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和b型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)升高、载脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法(如
健客价: ¥288