脊髓损伤后压疮 骨质疏松与骨折的治疗

压疮、骨质疏松与骨折为脊髓损伤（SpinalCordInjury，SCI）后的常见并发症，严重者可能会威胁到患者的生命。因此，在SCI早期以及慢性期应当积极预防和治疗这些并发症的发生，以提高患者的生活活动能力和生存质量，减少患者的再入院几率和病死率。

压疮

压疮是SCI后的一种严重并发症，甚至可以威胁到患者的生命。SCI患者的压疮可使其功能障碍进一步恶化，甚至可能会发生致命感染和需要手术治疗。

根据多中心研究分析发现，皮肤疾病（包括压疮）是患者SCI后大多数时间阶段（损伤后1、10、15、20年）的第二位最常见再入院治疗病因。

压疮可定义为常发生于局部骨性突起处，由于压力或压力并剪切力的作用导致的皮肤和/或深层组织损伤。

1.压疮的严重度评估

目前通用的压疮分级系统是由国家压疮咨询专家组（NPUAP）和欧洲压疮咨询专家组（EPUNAP）制定的。根据严重程度，压疮可简单分四度：

I度：皮肤局部红斑；

II度：侵袭部分皮层；

III度：全层皮肤和/或皮下脂肪受累，未伤及深层组织（肌肉、韧带及骨骼等）；

IV度：皮肤及皮下组织完全受累，甚至骨骼暴露。

NPUAP和EPUAP的不同之处在于，前者将不能分级或不明确分级的深层组织压疮单独列出，而后者则归类于IV度压疮。

2.压疮的常见部位及病因

据研究显示，SCI两年后常见的压疮部位为：坐骨（31%）、股骨大转子（26%）、骶骨（18%）、脚后跟（5%）、踝关节（4%）、足（2%）。

研究发现，压疮常见的原因为：固定不动、活动减少、感觉丧失、由尿和大便失禁导致的局部潮湿、肌肉萎缩、损伤后生存时间、抑郁、吸烟和营养不良。

3.压疮的预防与治疗

压疮的预防应始于损伤后，并且对于SCI患者和护工来说，患者压疮的预防应该是持续终生的。

压疮的治疗包括：日常皮肤检查、保持皮肤干燥清洁、避免过压或挤拧、适当的压力释放技术、个体化装备（如轮椅坐垫等）、良好的营养、早期识别及治疗等。

SCI后压疮的治疗包括：清洗、清创（自溶解、酶解、化学溶解、塑型、手术等）、覆盖（薄膜、凝胶、水凝胶、海绵、海藻酸盐、纱布敷料等）、营养支持、组织负荷管理（卧床姿势管理、使用减压床和轮椅支持坐垫、避免姿势性力线作用）以及手术治疗。

此外，经询证发现，电刺激、超声波/紫外线-C和非热性电磁能量治疗作为标准压疮治疗之辅助疗法的询证等级为1级，支持了这些疗法的有效性。

骨质疏松与骨折

骨质疏松是SCI常见的并发症，其特征为骨质减少并骨质微结构退化，可在损伤后的最初12-18个月内迅速出现，并可持续数年之久（SCI慢性期会出现明显的骨密度降低）。

1.骨质疏松的病因

SCI导致的骨质疏松常涉及复合性多因素机制。废用在SCI-骨质疏松中发挥着重要作用，而非机械性因素也很重要。这些因素常包括营养不足、血管调节紊乱、高皮质醇血症（可由治疗或压力导致）、性腺功能改变以及其他内分泌障碍。

2.骨折的发生

SCI后的骨丢失可使低冲击力性骨折发生风险增高（可突然出现，甚至在床-轮椅转移时出现）。最常见的骨折部位为膝关节附近，如股骨下端或胫骨上端。

许多原因都可以影响到SCI患者的骨质，例如损伤平面、功能障碍程度、骨骼的肌肉负荷量、损伤持续时间和年龄等。

与不完全性SCI患者相比，完全性SCI患者的骨丢失更加明显。随着损伤后时间的延长和年龄的增加，SCI患者的骨质也有减少倾向。骨骼的肌肉负荷可以看作是维持骨密度的一个重要因素。

3.骨质疏松的治疗

目前，尚没有针对SCI患者骨质疏松的标准化治疗指南。在不同的文献中，药物和康复治疗的应用均有研究。

SCI后骨质疏松的药物治疗主要在于逆转骨吸收。二磷酸盐类是目前研究最多的用于治疗SCI后骨质疏松的药物。该药物可强烈抑制骨吸收过程，且该药物在急性期和慢性期的应用也均有相关研究。

研究发现，急性SCI后立即口服阿仑磷酸钠（alendronate）每周70mg，并持续1年，可预防骨丢失。有研究也发现，在一组截瘫患者中服用阿仑膦酸盐每天10mg持续2年，损伤平面以下的皮质骨和松质骨丢失均停止。

在最近的研究中，唑来膦酸（zoledronicacid，最新的二磷酸盐类药物）在SCI后使用，至少在SCI第1年内能效预防髋关节和股骨粗隆处的骨密度降低，并具有良好的耐受性。

非药物治疗方法的研究也很多，这些方法包括：站立训练、矫形器辅助步行训练、承重体能训练、功能性电刺激和脉冲电磁场治疗。

有研究发现，对损伤平面以下骨骼的机械刺激和康复疗法可作为药物治疗骨质疏松的有效辅助方法。据多方面研究表明，站立训练和矫形器辅助步行训练可在SCI早期阶段发挥良好的抗骨质疏松作用。