软组织缺损有哪些处理原则 自然愈合风险

软组织缺损是高能量损伤中很重要的部分，软组织的治疗方案往往决定着肢体的预后，针对各类损伤应制定个体化的治疗方案。

今天我们就来总结一下软组织缺损的处理原则。

软组织缺损自然愈合的风险

肉芽组织长入覆盖深层结构是软组织缺损的自然修复方式。肉芽组织使得组织具有通过成纤维细胞增生实现自然修复的能力。

但是因为这些组织往往存在炎症和污染，所以存在骨折时不能靠肉芽组织来修复软组织缺损。开放性骨折应尽快通过手术覆盖创面。

通过肉芽组织修复可能造成的近期危险是深部组织感染，远期危险是瘢痕挛缩影响深层结构的滑动。

软组织缺损的评估应考虑到的因素

在选择修复方式时，对软组织缺损认真评估是很重要的。主要有：

损伤的能量和机制

缺损的大小

周围组织的性质和活力

污染的严重程度

暴露组织的性质

缺损组织自然愈合的预期结果

复杂的创伤中需要评估挽救肢体是否可行及是否有价值

在肢体的严重挤压伤中,骨骼和软组织的重建可能难以实现,而需截肢以挽救生命。

对于特殊患者,如果最终肢体功能很差,则不宜采取挽救措施。通常发生在老年人或伴有胫后神经大段缺损合并肌肉大量缺失的患者。

无论是急诊还是二期截肢,都可能利用断肢部分作为带血管的或一般的肌腱、骨骼、皮肤、肌肉和神经等移植物。

另外需要注意的是，用于确定高能量肢体损伤无法挽救的预测指数是不能替代临床判断的。

骨折固定不可与软组织重建分开考虑

清创后，无论是用髓内钉还是插入钢板螺钉进行骨折内固定,都需要有活力的软组织包裹或即刻覆盖。

如果必须用皮瓣才能闭合创口,可在同一手术中完成软组织覆盖和骨折固定，确保良好、彻底的清创。

如果内固定后骨折断端仍然暴露，则感染的风险很高，届时重复清创和对骨折部位的清洁会很困难。

髓内钉固定加一期闭合创口是目前广为接受的开放性骨折的治疗方案。

急诊清创时，切除受损皮肤适当保守，切除失活组织要彻底

起初可在止血带充气后进行清创,然后放松止血带进行更细致的探查。

可行预防性广泛筋膜切开,以防发生骨筋膜室综合征。必须每24~48h重复清创,直至伤口内无坏死组织残留。

如果肢体已经长时间缺血,建议尽快重建血运

在固定骨折和切取静脉移植物时,为了不延长肢体缺血时间,可采用临时动脉分流。

缺血的肌肉越多,可能造成的损伤就越严重。通常首先实施动脉修复，然后行静脉修复。

一般来说，骨折的固定在血管修复前更易完成,可为血管修复提供稳定的术野。然而必须先恢复血液循环,避免延长缺血时间。

当肢体远端需要大量组织覆盖时应考虑游离组织瓣移植

通过对肢体血管整体状况的评估可以决定是否需要行静脉移植,其目的是在损伤区域外行血管吻合。

覆盖于骨折部位的肌肉是其血供的主要来源,且能有效预防感染,因此,肌瓣是可行的治疗方案。

经常使用的游离肌瓣包括背阔肌、前锯肌、腹直肌、股薄肌和股外侧肌瓣。

根据骨骼和软组织损伤的需要来设计皮瓣,提供一期复合重建。早期进行骨折固定和软组织覆盖,可改善严重损伤的预后。