肩关节半脱位又称不整齐肩,在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑,肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。
发病机制
偏瘫患者肩关节半脱位的致病原因尚不十分清楚,主要考虑以下几个方面
1、以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下,尤其是维持肩关节周围稳定作用的肌群瘫痪、肌张力低下。
2、肩关节囊及韧带的松弛,破坏及长期牵拉所致的延长。
3、肩胛骨周围肌肉的瘫痪,痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。
4、偏瘫侧上肢早期护理不当,包括体位摆放、功能训练和搬动过程中被不恰当地处理。
临床表现
偏瘫后肩关节半脱位并不会在脑卒中后立即发生,而是多发于BronnstromI~II期肌张力迟缓阶段,多数患者在生病后一个月内离开床面进行活动后出现症状。
主要表现为:肩胛带向下倾斜,在肩峰与肱骨之间可触及凹陷。肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。可出现肌肉萎缩,呈现方肩畸形,以冈上肌、冈下肌和三角肌最为明显。
检查方法
肩关节脱位常见的检查方法有:触诊法、放射学方法、搭肩试验等
1、目前临床上多用触诊法,患者取静态坐位,双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离,以可容纳的横指数表示脱位的程度。
2、X线检查:患者坐位双手自然下垂,以45°倾斜投射角拍摄双肩关节X光片,测量肱骨中心的水平延线与关节盂中心水平延线间的垂直距离,可得出脱位的程度。
3、搭肩试验:患者屈曲患侧肘关节,然后用患侧的手去扪及对侧肩部。(正常人手搭在对侧肩上,肘关节能贴紧胸壁,即阴性反应。)阳性反应:若手搭在对侧肩上时,肘关节不能紧靠胸壁,则提示肩关节
康复治疗
1、良肢位的摆放:正确的良肢位摆放可以诱发分离运动(分离动作的出现提示肢体功能进一步提高)、减少肩胛骨的回缩、减少因肱骨前倾而导致的肩关节囊及韧带的松弛。
2、肩托的使用:临床上对于肩托的使用存在一定的争议,但是早期使用带有气囊的肩托却是能够减少肩关节半脱位的发生(气囊式肩托可以减少因重力影响导致的肱骨下坠)。
3、理疗:常见的物理因子疗法:低频、调制中频、肌电生物反馈、电针灸、蜡疗等,作用于冈上肌、三角肌处来提高肩关节肌肉力量。
4、肩关节挤压:患侧肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节背伸,治疗师一手放在肘关节处,另一手握患侧手,沿上肢纵轴,向肩关节处施加压力,患者予以对抗,让患者体会在此过程中的感觉,逐渐学会抵抗治疗师手。
5、肌肉刺激:肩关节半脱位多发生于软瘫期,肌力的训练对于患者的训练是至关重要的。治疗者用手掌在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远地做快速摩擦、拍打或以冰块进行刺激,以提高肩关节周围肌群的肌肉力量与张力。
6、患肢负重:患者取坐位,头转向患侧。健手协助患侧肘关节伸展,腕关节背伸(背伸角度不宜过大,避免长时间卡压腕背部静脉),患手放置于髋关节外侧。通过对患侧上肢的挤压、刺激来提高患侧肢体功能。
7、肩关节控球训练:患者坐于治疗台前,嘱患者将手放置在球上。治疗者辅助患者躯干坐直,肘关节伸展,双肩保持水平,训练过程中应避免出现肢体的代偿。
8、贴扎治疗:偏瘫患者长期肌肉张力低下,而无法对上肢提供良好的支持,可以使用肌内效贴来提升肩关节的稳定性。同时肌内效贴也可以给予皮肤感觉刺激,配合肩关节主动运动来增强肩关节周围肌肉的功能。
康复宣教
1、肩关节半脱位预防的重要性大于治疗,应该更注重预防半脱位的产生,而不是在出现半脱位后在想着去治疗。
2、在进行肩关节活动前,应该先给予肩胛骨的活动,减少因肩胛参与而导致肩关节周围软组织过分牵拉。
3、在被动活动时,需将患者的肩关节回位,减少处于肩关节半脱位状态下的活动。
4、如果在肩关节活动过程中出现疼痛,应立即停止,待找到原因后视情况再做进一步治疗。
5、在进行关节活动时,应该避免早期进行大范围的被动活动,减少肩关节周围软组织的牵拉。
6、肩关节半脱位本身并不疼痛,主要原因为偏瘫患者肩关节周围没有相关肌肉的保护,肩关节及其周围结构受损。
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