距骨骨折脱位的治疗策略 诊断与分型

距骨解剖

骨性特点：距骨分为头、体、颈三个部分，距骨体呈短锥形，前宽后窄，颈部向内侧成角约15°-20°，同时包括外侧突和后突两个侧突与内外侧两个结节。参与组成踝关节、距下关节及跗横关节（距舟关节）。

血供特点：距骨无肌肉附着，仅由滑膜、关节囊、韧带覆盖，血供差，此为距骨创伤骨折后容易出现感染与坏死的解剖基础。

距骨骨折的诊断与分型

临床症状：疼痛、肿胀、瘀斑；畸形；活动受限；局部压痛。约15%-20%为开放性损伤。

X线诊断：常规正侧位片及Canale位（能更好的显示颈部，具体摄片位置为足内翻15°，球管投照位置与对水平面成75°角）。

CT与MRI：CT能够获得更多的骨折信息，是判断骨折类型的依据；MRI能反映软组织损伤，发现距骨坏死。

分型：

（1）按部位：距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折（包括距骨突骨折）。

（2）距骨颈骨折分型（Hawkins分型）

（2）I型：无移位（＜1mm）；

（2）II型：移位+距下关节脱位；

（2）III型：移位+距下关节脱位+踝关节脱位；

（2）IV型：移位+全距骨脱位。

（3）距骨体骨折分型（Sneppen分型）

（3）I型：距骨穹窿骨折；

（3）II型：冠状位，矢状位，横断面骨折；

（3）III型：后侧突骨折；

（3）IV型：外侧突骨折；

（3）V型：粉碎性骨折。

距骨骨折脱位包含范围及治疗策略

不论是闭合还是开放骨折，任何具有脱位的骨折都应进行紧急复位，复位后采用石膏或支具临时固定在正确的位置上（注意不一定是功能位）。也可使用外固定架固定。

关于手术时机的选择：以往学者认为急诊固定可以促进距骨体的血运重建，降低骨坏死的发生。但最近研究证实固定时间与骨坏死的发展之间无相关性。反而急诊手术会增加诸如切口裂开，皮肤坏死和感染等并发症的发生。同时也有研究表明延迟固定移位距骨骨折的效果满意。综上，软组织条件允许时可早期手术固定，否则应在软组织条件恢复后行手术治疗。如果实施了距骨脱位切开复位，则应同时行距骨骨折内固定。

距骨头、颈、体骨折合并脱位。

手术方法：切开复位+埋头钉固定

距骨周围脱位合并骨折。

距骨周围脱位又称距跟舟状骨脱位，一般为跟距关节和距舟关节同时脱位，但踝关节与跟骰关节保持正常。临床上非常少见，占所有关节脱位的1%-2%，通常为高能量损伤所致。此类型脱位通常因为解剖结构的嵌顿限制而无法闭合复位，约10%内侧脱位和20%外侧脱位不能闭合复位。无法闭合复位时不能反复复位，以免损伤关节软骨并加重骨折移位。处理不当时，局部软组织的并发症发生率升高。

治疗原则：重视软组织条件，对危及软组织的脱位需急诊处理，闭合复位不能是现实时应切开复位，开放性脱位须彻底清创。

手术方法：手法复位克氏针固定

距骨全脱位合并骨折。

距骨全脱位：距骨从踝关节完全脱出，通常因高能量所致，应该尽快复位。根据距骨脱出的方向和部位可采用前内侧和前外侧切口，或联合使用。如果骨折复位后仍然不稳定，可行距下关节、距舟关节克氏针固定。

治疗关键：感染是影响距骨开放性完全脱位术后功能的关键因素，需早期彻底清创，避免感染发生。污染较轻时可将其再植，污染较重一期切除。

手术方法：急诊清创冲洗+手法复位克氏针固定术。

小结

距骨骨折脱位治疗棘手，应充分做好术前计划。

术中显露困难，应熟悉各种手术入路，根据骨折具体特征（颈与体骨折）选择最佳的手术入路。

解剖复位是关键，应避免距骨颈短缩内翻。

选择合适的内固定。

距骨脱位闭合复位困难时，应选择切开复位，条件允许时可同期复位固定骨折。

分期治疗（先复位，二期固定骨折）需要在软组织条件恢复后进行。

距骨骨折脱位的远期并发症发生率较高。