骨关节炎的康复治疗 从非药物治疗说起

骨关节炎康复治疗的目的在于缓解疼痛、保护关节，维持或者增加关节活动度、肌力、耐力与平衡功能，改善功能、延缓和阻止病情发展。

治疗原则：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。应注重个体化，结合患者自身情况，如年龄、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

非药物治疗

非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的骨性关节炎患者，非药物治疗是首选的治疗方式。

1、调整和改变生活方式

（1）减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。如髋、膝OA患者要避免跑步，减少步行距离和时间，是受累关节得以较充分休息，避免过重或过劳。

（2）避免或减少屈膝运动：如上下楼梯，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内的压力，增加膝关节负担，刺激病变组织引起剧烈疼痛。

（3）合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。

（4）戒烟：肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳会促进骨关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理。

2、运动疗法

运动疗法可维持或改善关节活动范围，增加肌力，肌肉力量增强则可以保护关节、减轻关节的疼痛，从而间接地减轻关节负荷、改善患者活动能力。

（1）等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。如膝骨关节炎患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩，每次持续5秒，重复30-50次。

（2）耐力运动：可改善患者的有氧运动能力，有游泳、散步、脚踏车等。

（3）保持关节最大活动度的运动：应由患者主动进行，循序渐进，每日锻炼3次以上。

（4）有益于OA患者的锻炼：游泳、散步、脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练、不负重位关节屈伸活动；不利于OA患者的运动：增加关节扭力或关节面负荷过大的训练，如爬楼梯、蹲下起立、爬山等。

3、关节松动术

（1）缓解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法为主；

（2）改善关节活动度以Ⅲ、Ⅳ为主。

4、物理因子治疗

物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。

（1）止痛：电刺激（TENS等）、中频电疗、针灸疗法等；

（2）消炎止痛消肿：热疗、超短波等。

5、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）

利用PNF技术，恢复或强化姿势反应或正常运动模式，应用特殊要求促进靶肌群的直接效应，或协同肌、拮抗肌的间接效应，用以治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力。

常用方法：D1、D2下肢运动模式。

6、矫形器或者助行器的使用（康复工程）

（1）手杖：以手杖辅助可减轻受患关节的负荷，方便行动。

（2）护膝：适用于膝骨关节炎导致膝关节不稳定的患者，可以改善膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。

（3）轮椅：适用于髋、膝关节骨关节炎负重是疼痛剧烈，不能行走的患者。

（4）踝足矫形器（AFO）：适用于踝关节骨关节炎，步行以及关节活动时产生疼痛的患者。

7、传统康复治疗

针灸、推拿手法治疗，以缓解疼痛、促进功能恢复。

药物治疗

如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。对于手和膝关节骨关节炎，在采用口服药前，建议首选局部药物治疗。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微，如非甾体抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。

1、止痛药

（1）对乙酰氨基酚：

骨关节炎患者首选止痛药。老年人对非甾体类抗炎药易发生副作用，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。对不适于应用其它抗炎镇痛药的患者，如胃肠道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治疗的患者尤其适用。每日最大剂量不超过4000mg。

（2）非甾体类抗炎药：

临床用量最大的药物，如消炎痛、扶他林、诺松等，可迅速改善功能，缓解疼痛，减轻炎症、肿胀等，但不能根治原发病，或防止疾病发生、发展。老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。

（3）COX-2抑制剂：

选择性、非特异性COX-2抑制剂，如莫比可、西乐葆、万络等止痛效果较好，副作用相对较少，但有研究显示对心血管系统有一定影响，需要注意。

2、促进软骨恢复的药物

如维固力（硫酸氨葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，可缓解和改善疼痛、肿胀等，改善活动功能。

3、透明质酸

透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔内注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。注射前应抽吸关节液。

4、糖皮质激素

对NSAIDs药物治疗4-6周无效的严重骨性关节炎，或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显，以及关节周围肌腱炎的患者，可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射。

但是糖皮质激素注射本身可损害软骨，引起感染，若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。最短注射间隔时间为4周，1年内不超过3-4次。

手术治疗

1、手术治疗适应症

（1）严重疼痛经各种治疗无效者；

（2）功能障碍而影响日常生活者。

2、手术治疗方式

（1）关节镜下微创手术

既可用于检查又可直接进行治疗。优点在于创伤小、恢复快，适应于病程相对较短，保守治疗没有效果，关节没有变形的病人。

（2）截骨矫正术

如果关节有了变形、保守治疗效果不好但是病人年龄相对比较轻（50岁左右），可以考虑做截骨矫正术，术后可以减少磨损。

（3）人工关节置换术

人工关节置换术可应用于严重疼痛经各种治疗无效者，或发生功能障碍而影响日常生活者。由于人工关节有一定寿命限制，故一般用于年龄在60岁以上的患者。