腰椎间盘突出症 这4个要点你都知道吗

腰椎间盘突出症（Lumbarintervertebraldischerniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

1932年Barr和Mixter提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因并发表在NEJM上，从那时起腰腿痛研究即进入「椎间盘朝代」。接下来我们一起来探讨腰椎间盘突出诊治过程中，那些容易忽略的知识点。

不应诊断为腰椎间盘突出症的情况

1.腰椎MRI上示巨大的腰椎间盘突出，而患者症状很轻或无症状。影像学的腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是不对等的，腰椎间盘突出症必须存在与影像学改变相符的临床症状与体征。

2.很多单纯腰痛的患者尤其年轻人，腰椎MRI或CT可能有椎间盘膨出或突出，但神经根及马尾神经未见明显压迫，此类患者易误诊为腰椎间盘突出症，应排除椎间盘源性腰痛、腰椎峡部裂等疾病。

「坐骨神经痛」≠腰椎间盘突出症

临床上，95%的腰椎间盘突出症发生在L4-5或L5-S1椎间盘，故病人多有腰痛和坐骨神经痛。

除了腰椎间盘突出症外，Bertolotti综合征、远端综合征（Far-outsyndrome）、梨状肌综合征（Piriformissyndrome）都可以引起典型的坐骨神经痛。

坐骨神经痛常为放射性神经根痛，弯腰、屈髋、屈膝位可减轻疼痛，患者常主诉站立疼痛重，不能长距离步行，而骑自行车远行无明显困难。

当腰痛明显减轻，而出现剧烈放射性下肢痛，可能是纤维环破裂，髓核脱出而致。

另外，不应忽视极外侧L4-5椎间盘突出不仅仅可引起L5神经根受压，也可能会导致L4神经根受损。

图示：常见脊神经受压出现下肢放射痛的部位

图示：Bertolotti综合征患者右侧L5神经根管选择性造影提示L5神经在椎间孔外区域受压（箭头）

图示：远离综合征患者的MRI弥散张量成像显示的L5神经根在椎间孔外受卡压（箭头）

延伸阅读：

以腰5神经根为例，L5神经除了在入口根、走行根或出口根处受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛，也有学者称之为远端综合征。然而，L4-S3脊神经出椎间孔后逐渐汇成骶丛，而后形成坐骨神经（Sciaticnerve），如果坐骨神经受损则同样会出现类似于腰椎间盘突出症的下肢放射痛。临床中，坐骨神经常在梨状肌周围受卡压或刺激，而出现臀部及坐骨神经分布区域的疼痛或麻木等一系列综合症状，称之为梨状肌综合征。

单侧腰椎间盘突出可引起对侧症状

临床上有少数的腰突患者，除引起同侧症状外，还会导致对侧下肢放射痛。更少见的是根本无同侧症状，仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状，以下两种发病机制值得关注。

1.2006年，Sucu等在欧洲脊柱外科杂志报道了5例这类患者，考虑可能是同侧突出的椎间盘牵拉对侧神经根导致（Tractionforce）。同时他们认为，手术治疗从突出侧进行干预即可。

但日本的Nakagawa等认为双侧都处理才保险，先处理同侧突出，然后再减压对侧。

图示：a：当突出顶点位于椎间盘突出底部的中点时，两个神经根产生的牵引力大约相等的。b：当疝尖侧向一偏时，对侧神经根产生的牵引力大于同侧神经根产生的牵引力。所以有时患者一侧突出会引起双侧神经根症状，对侧要比同侧压迫的症状更明显。

2.2010年，Karabekir等认为由黄韧带肥厚引起（ligamentaflavahypertrophy），减压突出侧即可。

图示：右侧突出的椎间盘（黑箭头）和左侧增生肥厚的黄韧带（白箭头）

腰椎间盘突出可重吸收

最经典的腰椎间盘重吸收的病例应当是2016年发表在NEJM的病例。

患者29岁，女，因「右小腿疼痛并感觉异常」就诊，大小便正常。起始腰椎MRI示L4-5椎间盘突出（左图）。保守治疗5个月后，复查腰椎MRI发现其突出的椎间盘消失了，且上述症状完全缓解。

图示：患者起始、1个月后和8个月后复查腰椎MRI情况

临床上不乏这样的病例，早在1998年苏州市中医院的姜宏主任就注意到了这个现象。（可参考关于腰椎间盘突出的治疗，这些问题你不可不知）

他们认为在腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，其时间跨度可以是2-12个月甚至更久，且破裂型腰椎间盘突出更容易发生重吸收，其中游离型最易出现突出物减小或消失，且髓核游离得越远越容易发生重吸收。