膝盖疼痛 请问需要手术换关节么？

“树老根先枯，人老腿先老”。

年龄越大，患有膝关节炎的人越来越多。我国骨关节炎患者大约有1亿人，60岁以上的老年人患病率可达50%，60岁以上的老人则高达80%。

患上膝关节炎，疼痛是最明显的表现，除此之外，还会出现活动不便、僵硬，关节发生肿胀，日常活动受限。而严重者还会出现关节周围肌萎缩关节畸形，膝内翻等。

对于早期膝盖节炎患者，我们往往推荐患者进行保守治疗，主要包括物理治疗和药物治疗，还包括日常的锻炼、减重等。

对于中晚期的很多患者，由于疼痛难忍，保守治疗效果也差。这时，患者常常拿着一个膝关节的核磁片子（往往拍照的效果还不好，对于疾病诊断确实存在一定的难度）来咨询，问是否需要膝关节置换手术。

虽然膝关节置换术的开展越来越普遍，也是治疗晚期膝关节炎的首选方法。但是每个病人的病情、自己意愿的差异都比较大，对于选不选择膝关节置换手术，我仍然坚持自己的核心观点——决定手术不手术的原因由三部分组成：临床表现+影像学检查+患者主观意愿。

而往往患者首先和我们讨论的就是你看我这个片子是不是要做手术了。单一的影像学检查并不能作为是否手术的决定因素。患者咨询时除了带好自己清晰的影像（X线、CT、MRI)资料，还需要准备好下面的问题。

临床症状

为了方便了解患者的病情，也为了能让患者要尽量描述清楚自己的症状表现。我们需要患者回答下面几个重要的问题：

1、疼痛持续多长时间了？一般骨性关节炎都是好多年

2、具体疼痛的部位？最好是拿手指指出来膝关节哪一块疼，有的患者往往喜欢说哪都疼，但是仔细询问以后最后指出来具体的部位，骨性关节炎膝关节内侧疼痛的比较多。

3、活动后是否疼痛？休息后能否减轻症状？往往患有骨性关节炎的患者，往往活动的时候疼痛，而休息后有缓解。

4、现在能够走多远开始疼痛？这么说吧，就是如果没有保守治疗的患者，可以先考虑保守治疗，具体就是吃止疼药和营养软骨等药物对症处理，然后根据具体情况，建议减少上下楼梯，最好是从楼房变成有电梯房的房子，上班也是尽量电梯出入等等。

但是保守治疗只能延缓疾病发展，并不能阻止疾病发展，如果病情出现了进展还是有可能在多年后考虑手术治疗。

主观意愿

这一点也很重要，有时候影像学（片子上）表现看着重，但是临床表现一般，有时候临床表现重，片子上一般，而很多时候手不手术，其实医生只能根据医学给出专业的建议，最终还是需要患者根据自己的实际情况来决定手不手术。我们要根据我们的工作需要，我们的家庭要求，社会功能等来决定。比如有的老太太就想做完以后赶紧帮助带孙子孙女，意愿很强烈嘛。

也有好多膝关节骨性关节炎的患者，往往都是疼痛了好多年，一直受疾病折磨，甚至严重影响工作和生活，因为疼痛，导致外出社交，社会活动减少，加上疾病本身的疼痛，患者的性格也会受到影响，变得焦躁易怒，甚至心理状态也会改变。可以这么说，久病的人往往都存在这样或者那样的心理不适。

还有一块不得不提，而且是非常重要的就是疾病的发展最终会导致患者跛行，如果在一个宽容度、包容度很高的环境中可能还没啥，但是在目前的环境下，我们会被周围的人，陌生人的异样眼光和对我们跛行的关注，哪怕是他们在路上对我们投来更多地眼神，最后都能够让我们变成内心敏感、脆弱，自卑，从而自己减少活动范围，减少社交，这又进一步促使我们进入恶性循环。

这些心理因素影响，往往也是部分患者选择膝关节置换术的原因。

手术适应症、禁忌症

最后我在从专业角度，带大家了解下具体即哪些患者可以选择膝关节置换术治疗，哪些患者不能选择膝关节置换术治疗。

适应症（适合进行膝关节置换术的情况）

1、晚期膝关节骨性关节炎。对于膝关节间隙已明显狭窄，并伴有内外翻畸形或者屈曲挛缩畸形，已严重影响关节活动和生活能力，经过保守治疗不能改善症状，可以考虑手术治疗。

做膝关节置换的患者主要都是这一类。

2、类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变。这两种疾病发展到晚期，会导致膝关节的完全破坏，甚至强直、融合，影响功能。加上这两种疾病的患者普遍比较年轻，所以通过关节置换手术可以改善功能，提高生活治疗，也避免了关节融合。这样的患者在301还是很多的，而且手术后的效果往往是患者很满意的。

比如一个只能低头走路的强柱患者，通过髋关节和膝关节的两次手术，最后患者可以站起来走路，进而改善社会功能，提高社会质量，回去以后做个修理，开个小店啥的，也基本能够养活自己，如果不错的话，还可以找到另一半度过一生，有自己的家庭。大家别笑，如果不做手术，很现实的说，很难找到媳妇的。

3、其他非感染性关节炎晚期引起的膝关节病变并伴有疼痛和功能障碍。如大骨节病，血友病性关节炎。这样的患者在301不多，但是时常也能见到。

4、创伤性骨关节炎。主要是一些严重的设计关节面的创伤后的骨关节炎。

5、大面积的膝关节骨软骨坏死或其他病变不能通过常规手术修复的。

6、感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染情况下，可作为人工全膝关节置换术的相对适应症。

7、膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节重建的。

说完了适应症就不能不说禁忌症了，一个手术，如果不能掌握其适应症和禁忌症，那么对患者就是灾难性的。

绝对禁忌症（不论如何，在此情形下都不允许膝关节置换术治疗。）

1、近期和当前膝关节周围或全身存在活动性感染病灶。我们曾经的一个老年女性患者就因为近期牙龈感染，肿胀，最后只好先回家控制感染，等感染控制住了再考虑手术治疗。

2、伸膝装置不连续或严重功能障碍。

3、关节主要运动肌肉瘫痪或神经性关节病变，包括肌性膝反张。

4、无痛的膝关节融合术后。

5、类风湿关节炎明显活动期。

相对禁忌症（采取膝关节置换术，病患虽然有较高的风险，但也可能有一些抵消或缓和方法）

1、任何可能对患者术后效果产生负面影响的术前状态，如全身情况差伴有未纠正的糖尿病，耐受不了麻醉，术前明显的动脉粥样硬化等。

2、其他疾病导致膝关节症状，所以需要排除包括脊柱、髋关节、下肢血管疾病等。

只有结合上诉的条件，合理选择膝关节置换术，才能真正达到手术目的，即缓解疼痛，矫正畸形和改善功能。

下面我再把患者经常咨询的问题，汇总一下，希望也能帮助到其他有相关疾病疑惑的朋友:

Q&A

你问我答

Q：我年龄还小，才40多岁，很多人和医生建议我熬着，等到60多岁再考虑手术，但是我疼痛难忍，吃药也不见好转，每天痛苦不堪，怎么办？

A：经常会听到这样的患者对我们诉说，也见到不少人包括专业的骨科医生给患者建议先保守治疗，主要的理由是现在假体寿命有限，可能只有20年，等到60岁再做，就不用翻修手术了。而我的观点是如果你保守治疗效果不好，又严重影响你的社会功能，你特别想改变现状，想有个高质量的生活，那么就可以考虑手术！

假体越来越先进，以后说不定不止20年使用呢，而且就算是只有20年，换了以后享受十几年的高质量的生活，岂不是也赚到了。而且使用20年，也许中间遇到术后并发症，早早的就需要翻修手术呢，没有必要为了这个理论上的时间而退而求其次。

Q：我今年40多岁，去了好多医院看，建议我保守治疗，但是我保守治疗后还是疼痛，每次走一两公里后就开始疼痛，怎么办？

A：说实话我不建议目前手术治疗，因为你还可以走一两公里，对于正常人来说，有代步工具，目前也还可以接受。我们建议对于影像学有严重表现，同时保守治疗，每次走100-200米就开始疼痛的患者才建议手术治疗，如果你还可以走500米，我们都建议继续保守治疗。

因为虽然现在膝关节置换手术很成熟，但是术后仍然存在各种各样的并发症，还有不少的患者会出现术后疼痛等表现。（当然患者强烈要求手术，医生也会尊重你的意愿进行手术）

大家感受到这两个问题的区别了没？医生这个职业，既不能太保守也不能太激进，我们总在要在一个合适的范围内去决策，可谓刀尖上的舞者。

Q：我能不能去找中医治疗？

A：我对中医不太了解，所以不方便多说。如果是我家人，我想我不会建议他们去。因为虽然我不排斥中医，但是目前很多中医治疗还是缺乏临床验证。为了疾病的康复，建议大家选择目前主流、成熟的治疗方法。

Q：膝关节疼痛，我可不可以打玻璃酸钠？

A：好多下面的医院都会选择打，有的患者甚至打了好多次。有的打完当时有好转，但是过一段时间又不行了，有的没有好转。而从周勇刚主任的建议是：强烈要求不打！主要观点是因为需要多次穿刺进入膝关节腔，无菌的操作有时候很难保证不把细菌带进去，而且次数越多，感染的可能性越大。况且医生的无菌操作是不是那么规范，这也是一个问号。而且做过关节置换的患者都知道，关节感染有多可怕，可以说是灾难性的。

Q：已在下面医院确诊并建议手术，是否需要来301或其他大医院来看看？

A：我的个人建议是，如果考虑手术，还是来大医院门诊找个专家再看看吧。毕竟看病手术治疗不像其他，多方验证一下，更好嘛。这个手术现在很成熟，很多医生都可以做。至于找谁做手术，大家可以听听当地医生的建议，也可以去网上查一查，大家当然也可以向我导师咨询。