经皮螺钉内固定治疗骨折脱位的疗效

作为侧方压缩型损伤的一种亚型，骨盆后方新月形骨折脱位约占骨盆环损伤的12%，其原始定义为：一种骶髂关节骨折脱位，伴有不同骶髂关节韧带复合体损伤，延伸到一个后方髂骨的新月形骨折，此骨折借助后方骶髂关节韧带复合体仍与骶骨相连。这一损伤常常伴有骨盆前环的耻骨联合损伤或耻骨支骨折。Day根据骶髂关节所涉及的范围和位置，将骨盆后方新月形骨折脱位分为3型：I型涉及少于1/3的骶髂关节，导致一个大的后方新月形髂骨骨折块；Ⅱ型涉及骶髂关节的中1/3，导致一个适当大小的后方新月形髂骨骨折块；Ⅲ型涉及超过骶髂关节的2/3，导致一个小的后方新月形髂骨骨折块。以这种分型为基础，Day提出了不同骨折类型的手术治疗原则。但对于新月形骨折脱位的治疗，Day及以往的研究多以切开复位内固定为主。本研究回顾性分析2003年6月至2014年10月我院收治的78例骨盆后方新月形骨折脱位患者资料，其中72例患者采用闭合复位经皮螺钉内固定治疗，旨在探讨闭合复位经皮螺钉内固定治疗骨盆后方新月形骨折脱位的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：骨盆后方新月形骨折脱位且接受内固定治疗者，无局部及全身感染者，无明显神经、血管损伤者。病例排除标准：儿童骨盆骨折，有局部或全身感染者，有明显血管、神经损伤者。本研究共纳入78例，男41例，女37例；年龄为18~68岁，平均37.9岁；左侧38例，右侧40例。致伤原因：交通事故伤31例，行人被机动车撞伤21例，重物压砸伤10例，高处坠落伤8例，其他伤8例。骨折按Day分型：I型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型25例。骨盆前环损伤类型：耻骨上、下支骨折48例，耻骨联合损伤30例（其中11例伴有耻骨支骨折）。2例患者伴有开放性骨盆区皮肤撕脱损伤。合并伤：阴道裂伤3例，直肠破裂污染1例，膀胱或尿道损伤8例，颅脑创伤9例，脊柱骨折6例。6例患者因闭合复位失败而经前方或后方入路行切开复位螺钉或钢板内固定，其中I型4例，采用前方人路切开复位内固定；Ⅱ型2例，采用后方入路切开复位内固定；其余72例患者均一期行闭合复位内固定。

二、治疗方法

本组患者经早期急诊补液、抗休克治疗基本能达到血流动力学稳定，4例因骨盆区皮肤撕脱或其他合并伤急诊请相关科室医生处理，一期急诊清创或外科手术的同时行闭合复位经皮螺钉固定；其余74例患者均接受术前骨牵引，对垂直移位较明显者行10kg以上大重量牵引。术前牵引能基本纠正后环垂直移位，这也是闭合复位经皮内固定的重要指征。本组患者受伤至手术内固定时间为0~8d（平均4.7d）。

本组患者后方新月形骶髂关节骨折脱位的经皮内固定方法主要建立在Day分型基础上，对于I型骨折，在仰卧位下行经髂前下棘至髂后上棘，或者俯卧位下行经髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨质较厚区域1—2枚平行螺钉（我们将其称为“髂骨后部螺钉”）垂直骨折线固定；对于Ⅱ型骨折，采用俯卧位下1~2枚髂骨后部螺钉和1~2枚骶髂关节螺钉交叉同定；Ⅲ型骨折采用骶髂关节螺钉固定。若患者伴有前环耻骨支骨折或耻骨联合分离，则先对前环骨折脱位进行闭合复位螺钉内固定，包括耻骨支螺钉和耻骨联合螺钉固定。在闭合复位失败的情况下行前路或后路切开复位内固定。3种不同Day分型的骨盆后方新月形骨折脱位经皮螺钉内固定轴位CT示意图见图1。

采用全身麻醉，麻醉成功后将患者置于可完全透视X线手术床上，确保可以透视骨盆正、侧位、髂骨斜位、闭孔斜位及骨盆出口位、入口位。若骨折明显移位，则受伤一侧下肢应消毒、铺巾，以方便术中牵引复位。当骨盆后环骨折移位明显时，前环一般也有明显移位，而前环损伤的解剖复位有助于后环的复位与稳定，因此先在仰卧位下对移位的前环损伤进行闭合复位和经皮内固定。通过操纵髂嵴向外推压髂骨或用1枚5mm粗的Schanz钉置入髂骨作为把手外旋髂骨进行复位。外旋、外展髋关节也能起到近似的外旋作用。下肢的纵向牵引可以帮助复位垂直移位。

本组前环损伤进行闭合复位固定者59例，闭合复位内固定失败行切复内固定者7例，其余12例患者因骨折移位不明显而未行内同定。4例患者因耻骨联合分离伴耻骨支骨折，行耻骨联合螺钉加耻骨支螺钉固定。对于I型骨折，5例患者直接在仰卧位下行经髂前下棘至髂后上棘的髂骨后部螺钉固定，13例改俯卧位行经髂后上棘至髂前下棘的髂骨后部螺钉固定。对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，直接行闭合复位螺钉固定。5例I型骨折及3例Ⅱ型骨折未能闭合复位，术中在髂嵴后部骨折移位的顶点处做长为0.5cm的小切口，用顶棒将髂骨后部往近端移位部分向远端顶，并辅以下肢纵向牵引复位，然后再行闭合复位螺钉固定。对于Ⅱ型骨折，一般在纠正髂骨后部骨折垂直移位的基础上先行骶髂关节螺钉固定，复位骶髂关节骨折后再行髂骨后部螺钉固定。

闭合复位从前方置入髂骨后部螺钉的方法：当从闭孔出口位置人钢针时，进针点应在泪滴的中央，距离髋臼关节面2cm以上，以免钢针进入关节腔。钢针在骨内插入过程中需反复进行髂骨斜位透视，观察导针置人的深度及其与坐骨大切迹上方的相对位置，距离坐骨大切迹1～2cm。闭合复位从后方置人髂骨后部螺钉的方法：骨折复位后，在透视辅助下找到髂后上棘偏中央侧的进针点，正位透视导针指向髂前下棘。水平面向外侧呈15。角、矢状面向下呈30。角穿人导针，术中反复透视要求骨盆侧位导针在坐骨大切迹之上、闭孔出口位导针位于泪滴中心，髂骨斜位确定导针的深度和轨迹。第1枚导针向外1—2cm可再打入第2枚导针。确定导针位置良好后沿导针拧入直径为6.5mm的空心加压螺钉。此时可将导针退出一半，再行活塞样冲击，如导针尖端撞击在骨质上无突空感即可确定钉在骨内。

三、术后处理及疗效评估

术后对骨盆前、后环有切开或开放损伤患者静脉应用抗生素治疗3d，闭合复位患者术后不使用抗生素治疗。术前及术后除有禁忌外，常规行抗凝治疗。在患者一般情况允许下即开始康复锻炼。患者术后第1天即可坐起，6周后逐步负重，术后3个月完全负重并独立行走。术后3d内行骨盆X线片及CT检查，评价骨折复位质量和内固定位置。术后6周、3个月、12个月门诊随访复查，摄骨盆X线片，评价是否有骨折移位、内固定物断裂、退出及骨折愈合情况等。

记录患者手术时间、术中透视时间、术中出血量、手术切口长度、住院时间、功能恢复情况及有无疼痛、感染、畸形等。骨折复位质量根据Matta评分标准评定：前方或后方骨盆骨折的最大移位在0～4mm为优，5~10mm为良，11~20mm为可，>20rnm为差。末次随访时患髋功能根据骨盆骨折Majeed评分系统评定：优：>85分，良：70~85分，可：55~69分，差：<55分。

结果

72例患者完成一期闭合复位内固定，手术时间差异较大，这与骨盆前环骨折复位和固定的时间相关。后方新月形骨折脱位闭合复位内固定的时间平均为38min(29~45min)，术中出血量平均为23mL(15~55mL)，手术切口长度平均为1.9cm(0.8~2.2cm)，住院时间平均为5.2d(3—7d)。另6例闭合复位失败患者经前方或后方入路行切开复位螺钉或钢板内同定，手术时间平均为89min(60~93min)，术中出血量平均为450mL(350~600mL)，髂骨部分手术切口长度平均为11.5cm(9~13cm)，住院时间平均为7.2d(5~11d)。所有患者均囚接受过闭合复位，术中放射暴露时间平均为1.1min(0.8~2.3min)，无一例患者术后发生感染及切口皮肤问题。72例闭合复位内固定患者中70例患者术后获平均14个月（6~24个月）随访，1例患者术后5个月从高处坠落，死于脑出血，另1例老年患者术后3个月因急性心肌梗死发作而死亡。6例行切开复位内固定患者出院后未获严格随访。术后骨折复位质量根据Matta评分标准61评定：优24例，良30例，可14例，差2例，优良率为77.1%。70例患者骨折均获愈合，愈合时问平均为12.0周（10~15周）。末次随访时根据骨盆骨折Majeed评分系统评定患髋功能：优34例，良26例，可8例，差2例，优良率为85.7%。随访期间无一例患者发生骨折再移位、骨折不愈合及内固定物松动、断裂等并发症。典型病例图片见图2。

讨论

对于骨盆新月形骨折脱位，手术干预的主要目的是获得骶髂关节的早期复位并稳定相关骨盆环骨折脱位，这有利于患者早期活动并减少由于后方创伤性不愈合、骨关节炎或骶髂关节不稳造成的残疾。Borrelli等首先报告了骨盆后方新月形骨折脱位，且介绍从后外侧人路行切开复位内固定术。Day…根据骶髂关节所涉及的范围和位置，将骨盆后方新月形骨折脱位分为3型，并提出了不同骨折类型的手术治疗原则：I型骨折采用前方人路切开复位钢板内固定，Ⅱ型骨折采用后方入路切开复位钢板加螺钉内固定，Ⅲ型骨折采用骶髂关节螺钉固定…。骨盆骨折往往伴有多发损伤，日．血流动力学不稳定，切开复位内固定需要前、后方较大的暴露，造成术中出血较多、软组织损伤及切口愈合不良，从而影响手术疗效。

骨盆骨折的经皮同定技术近年来有较大进展，经皮骶髂关节螺钉固定技术已比较成熟。Routt等报告了经皮耻骨支螺钉固定术，Mu等、Linwei等报告了经皮耻骨联合螺钉固定术。而我们在Day分型的基础上，提出了对骨盆后方新月形骨折脱位的3种类型均采用不同方式闭合复位内固定。对于I型骨折，应用闭合复位1—2枚髂骨后部螺钉经前方从髂前下棘至髂后上棘固定，也可以经后方从髂后上棘至髂前下棘固定，我们认为这2种方法均可，各有优、缺点。对于Ⅱ型骨折，因后方骨折块较小，自后方固定较为合理。髂骨螺钉在脊柱外科的髂腰部同定中应用较多，有学者对其详细的解剖和影像学进行了研究，认为从髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨质较厚，可以容纳1~2枚直径为6～8mm的螺钉，长度为130~140mm，而临床中发现I型骨折的髂骨后部大新月形骨折线往往与髂后上棘至髂前下棘连线是垂直的，因此该螺钉固定此型骨折时恰好是垂直骨折线的中心固定。Simonian和Routt也报告该方法的生物力学性能良好。对于Ⅱ型骨折，因为新月形骨折相对还是比较大的，我们多应用骶髂关节螺钉加自髂后上棘至髂前下棘方向的髂骨后部螺钉交叉固定，这样可以对骨折起到更稳定的固定作用。当垂直移位纠正后，因固定髂骨骨折后可能影响骶髂关节复位，需要先复位和固定远端骨折与骶髂关节分离，这样远端骨折自然与后方新月形骨折块一起复位，然后再行髂骨后部螺钉固定。对于骨盆后方新月形骨折，闭合复位内固定前大重量(10~20kg)牵引和闭合复位内固定均非常重要。尽管新月形骨折脱位的受伤机制使得髂骨后部骨折垂直移位不大，但术前牵引有助于术中骨折复位、尤其是垂直移位的纠正。因此，对于移位较为明显的骨折，我们均进行术前骨牵引。当急诊于术无法进行术前骨牵引或术中发现仍有少量垂直移位无法纠正时，术中可以通过在髂骨后部骨折移位上方做小口，用骨折复位用的顶棒在透视定位下复位，并辅以下肢垂直牵引，同时行螺钉固定。

在行骨盆后环骨折脱位固定前，骨盆前环的复位与固定也非常重要。Simonian和Routt的生物力学试验研究表明骨盆前、后环同时固定，可使骨盆环呈几何不变体系，获得最大稳定。本组患者均伴有骨盆前环损伤，我们对移位的前环损伤都采用经皮复位内固定，这样可以有效减轻后环螺钉的负荷，避免发生术后断钉及再移位等并发症，同时对术前患者早期下床活动也有好处。另外，此类损伤大多数存在骨盆旋转移位，单纯通过纵向牵引常常难以复位，先仰卧位复位固定骨盆前环有利于旋转移位的纠正。由于这些损伤通常是侧方压缩力引起一侧骨盆的内旋移位，骨折复位时需要外旋伤侧骨盆。本组除12例患者因前环骨折移位不明显而未行内同定外，其余患者均先行前环固定，大部分旋转移位得到纠正，未发生断钉及再移位现象。

在行髂骨后部螺钉及骶髂关节螺钉固定前，髂骨后部骨折复位是非常重要的，否则闭合复位内固定很难完成，即使完成疗效也不佳，易出现骨折再移位或内固定物断裂等并发症，而且会导致螺钉不能经髂骨后柱固定。我们一般采用俯卧位经髂后上棘往髂前下棘方向置钉，认为这样置钉的优点包括：髂后上棘体表标志更明显；髂骨后部骨折位置靠近后上，从后上进钉较从前下进钉同定骨折所需的螺钉长度短，穿出髂骨皮质的可能性下降，固定也更为可靠。对于较难纠正的髂骨后部垂直移位，经后方髂嵴还可以用顶棒闭合复位；对于Ⅱ型骨折，从后方固定几乎是必需的。但其缺点是术中前方固定后需要改变体位，且对于髂骨旋转移位明显者，俯卧位影响骨折复位。

骨盆后方新月形骨折脱位约占骨盆环损伤的12%，此类骨折的不同Day分型均能采用闭合复位经皮内固定治疗。这些经皮手术操作使骨盆骨折患者的治疗简单化，避免了前方或后方手术暴露及其伤L1问题。经皮同定技术使不稳定的骨盆环快速稳定，创伤和失血少。因此，对于伴有直肠破裂、尿道损伤等合并伤的骨盆骨折患者，伤口易并发感染，经皮固定可以减少切口并发症及感染的发生。对于多发伤、血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，经皮固定能提供快速、有效的微创稳定，可极大地提高重症患者的抢救成功率。

当然，我们介绍的经皮固定技术也并非完全取代了各种切开复位内固定方式。闭合复位仍是治疗的难点，本组有6例患者闭合复位失败而改行切开复位。经皮前、后环固定技术需要熟练掌握前、后环螺钉进入的通道解剖，有一定的学习曲线，否则容易发生同定失败或血管、神经损伤等并发症。本研究尚存在以下不足之处：本文为回顾性分析，且因切开复位内固定病例数较少，未进行对照研究。下一步希望与其他手术方法进行对照研究，从而得出更可信的结论。另外，经皮螺钉内固定的生物力学稳定性研究也需进一步完善。