肱骨近端骨折直型髓内钉固定技术

肱骨近端骨折占全身骨折的4~5%，且多为老年脆性骨折，占全部脆性骨折的20%。虽然大多数PHF不需要手术，但对粉碎或严重移位的2、3及4部分骨折，仍然需要手术。传统的钢板、螺钉固定有较高的失败率。髓内钉及角稳定锁定钢板可对不稳定的PHF提供坚强的内固定及良好的临床效果。以下简单介绍第三代（直型）肱骨近端髓内钉技术。

直型髓内钉的设计理念

直型（第三代）髓内钉的设计允许在肱骨头最高点进钉，通过冈上肌肌腹，但避开了冈上肌腱，从而可避免对肩袖的损伤（如下图）。

正、侧、轴位进针点

透视下闭合或微创固定

操作：闭合复位、导针自肱骨头最高点钻入，透视确定最佳位置；空心钻钻孔，插入髓内钉，如位置满意，进行近、远端锁定；并进行肩袖的“降落伞技术”加强缝合。

通过髓内钉纠正复位

远端优先锁定，然后通过牵引内旋或外选纠正残余对位不良。

回敲进行骨折端加压

远端优先锁定后，通过滑锤回击，进行骨折端加压。

临床效果

影像学检查提示术后3月骨折基本愈合；功能良好。

直型/弯型钉对比

研究表明，直型髓内钉较弯型钉周围有更多的骨量支持。

直钉外侧较弯钉外侧有较多软骨下骨支撑，可较好对抗内翻应力。

近端锁钉

近端锁钉应通过骨折线至少5mm，以保证对大、小结节骨折块（四部分）的有效固定；并应避开结节间沟，以免影响肱二头肌长头腱。

后记

对PHILOS钢板及髓内钉二者固定的效果有不少对比研究，大多系统评价并未得出绝对的孰优、孰劣的结论，但近期一项纳入20份研究、包含1384名PHF患者的Meta分析倾向认为髓内钉对PHF的固定更有优势。

锁定钢板/PHILOS系统

PHILOS钢板系统微创固定详见骨视新野文章“肱骨近端骨折的前外侧微创入路探讨”。