特殊类型髋臼+骨盆骨折的手术治疗

患者情况：

ShenXX，Male，18yrs，身高：160+cm，体重：90+kg。

受伤机制：行人遭受车祸。

受伤时间：2018/2/5。

主是诉：车祸致骨盆、右髋、双大腿疼痛活动受限5小时余。

现病史：伤后出现患部疼痛、活动受限，否认昏迷、逆行性健忘、胸痛、腹痛、肢体瘫痪、大小便失禁等。经当地医院诊查并检测生命体征平稳而转入我院。

体格检查：神经血管功能健全，双侧季肋区、髋部、股部未触及液波感。

术前影像检查：

诊断：

1.右侧髋臼骨折（Judet-Letournel横形/OTA-62B1.3）

2.骨盆骨折（TileB3/Young-BurgessLC-1/OTA-61B2.1）

2.1骶骨右翼压缩骨折

2.2右侧骶髂关节半脱位

2.3左侧耻骨体骨折

3.右侧股骨干骨折（OTA-32B3）

4.左侧股骨干骨折（OTA-32B3）

损伤特征：

1.髋臼骨折为经臼顶的（transtectal）横形骨折，远折端的后柱存在一大蝶形骨块并且嵌顿至两主折端之间对复位形成阻碍。

2.右侧骶髂关节半脱位而导致髋臼骨折的近折端不稳定而影响髋臼骨折的复位固定。

3.骶骨右翼压缩而导致宽度变窄，骶髂关节复位固定后可导致右半骨盆内旋，甚至会影响髋臼骨折复位质量。

4.双侧股骨干复杂骨折对骨盆髋臼骨折治疗造成影响。

治疗：

1.先行股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术，后行骨盆髋臼骨折切开复位内固定术。

2.右侧股骨骨折：顺行髓内钉内固定。

3.左侧股骨骨折：逆行髓内钉内固定。

4.骨盆髋臼骨折手术设计：

4.1髂腹股沟入路；

4.2经右侧骶髂关节间隙直视并结合骨盆出入口位像透视下经皮置入骶髂螺钉，恢复右侧髋臼近折端的稳定性，为髋臼骨折的复位固定奠定基础；

4.3加大后柱蝶形骨块移位，解除嵌顿，便于髋臼主折端的复位；

4.4复位髋臼骨折远折端至近折端，应用顺行/逆行前柱螺钉及顺行后柱螺钉内固定；

4.5复位后柱蝶形骨块，拉力螺钉内固定；

4.6固定或不固定骨盆前环骨折部。

术前计划：

MIMICS模拟复位固定，数据测量便于术中重复

髋臼骨折模拟复位及顺行/逆行前柱螺钉（蓝）+顺行后柱螺钉（黄）内固定

顺行后柱螺钉（黄）自后柱蝶形骨块骨折端（窝）内穿出，术中于该部触诊可助于置钉

逆行前柱螺钉（蓝）自前柱骨折端的中部穿出，便于术中螺钉位置的重复

顺行后柱螺钉（黄）自骶髂关节远端3cm骨盆缘外侧2cm进入，骶髂螺钉（红）自骶髂关节盆面后侧1cm穿过，便于术中螺钉位置的重复

顺行前柱螺钉（蓝）自髋臼近折端前壁边缘后侧1cm穿过，顺行后柱螺钉（黄）自后柱边缘前方1cm穿过，骶髂螺钉（红）自骶髂关节假骨盆面1cm深穿过，便于术中螺钉位置的重复。

在没有透X线骨科手术床及牵引床情况下，两侧股骨骨折闭合复位髓内钉内固定耗时4个多小时，考虑到骨盆髋臼骨折的复杂性、同期手术麻醉时间长、风险增加等情况而延期进行骨盆髋臼骨折手术。

股骨骨折复位固定情况

骨盆髋臼骨折的复位固定：

股骨骨折术后即进入春节假期。节后进行骨盆髋臼骨折手术已是伤后第18天。

髂腹股沟入路。外侧窗暴露骶髂关节（sacroliacjoint，SIJ），因为有明显的异常活动而进行经皮骶髂螺钉内固定：直视下将导针钻入SIJ（重复术前MIMICS所设计螺钉位置），内旋右半骨盆复位SIJ，将导针锤击进入骶骨，结合骨盆出入口位像透视将导针入位后置入骶髂螺钉。

置入骶髂螺钉

解剖中间及内侧窗显露髋臼骨折部，发现折端及周围有明显纤维结蹄组织。清理折端，加大后柱蝶形骨块移位以解除嵌顿。复位髋臼骨折，发现难度极大，在陆续经内侧窗离断耻骨联合、经外侧窗触诊下应用骨刀剥断骶棘韧带甚至经中间窗松解前关节囊后方应用两把Matta钳夹持复位。

在复位前，于术前MIMICS所设计的顺行髋臼前柱穿出髋臼前柱近折端的位置将导针逆行钻入髋臼近折端并钻破皮肤，复位远折端至近折端（复位标志：前壁边缘及表面，四边体）并维持复位后，将导针钻入远折端前柱内，但因股鞘的阻碍，导针的倾斜度未能如愿以偿，遂经皮并经中间及内侧窗触诊下试行置入逆行前柱螺钉，三次尝试未能如意而作罢逆行前柱螺钉的置入，经位置稍欠佳的导针置入顺行前柱螺钉固定。

然后，于后柱蝶形骨块骨折端（窝）内触诊下顺畅地将MIMICS所设计的顺行后柱螺钉的进钉点、路线一一实现。两枚螺钉分别经前后柱固定横形骨折部已然足够。对于后柱蝶形骨块，予以复位及拉力螺钉固定，甚至可置之不顾或丢弃。

最后复位松解开的耻骨联合，应用拉力螺钉将之与左侧耻骨体骨折一并固定。

髋臼骨折及骨盆前环损伤的固定

手术历时4小时，出血1000ml。好在经过一番苦战，骨盆髋臼骨折的复位固定有了一个圆满的结果。令人长出一口气。