创伤性肩关节前脱位或前下脱位

骨性Bankart损伤为肩关节盂唇前方的骨折或伴有肩关节复发性前脱位的盂唇缺损【1-2】,常见于创伤性肩关节前脱位或前下脱位,占盂肱关节创伤性不稳中的5.4%~70%【3-5】。

骨性Bankart损伤分类

Porcellini等【4】将骨性Bankart损伤分为急性与慢性损伤,病程<3个月者为急性损伤,>3个月者为慢性损伤。多数学者认为,损伤在3个月内的急性盂肱关节脱位合并前方盂缘骨折。慢性骨性Bankart损伤多见于复发性盂肱关节脱位,前方骨折块的吸收造成骨缺损。

对于慢性损伤,Sugaya等【6】认为通过手术可以保留骨块,术后不易脱位。但如骨折块吸收,术后易发生再脱位【7-9】。急性骨性Bankart损伤早期诊断困难,X线片常无法显示前方骨折块(图1),如发生一过性肩关节脱位,一定要排除是否存在骨性Bankart损伤,三维CT(图2)或MRI检查(图3)有助于明确诊断。

Bigliani等【1】根据骨性Bankart损伤中骨折块的情况,将其分为三型。

Ⅰ型:骨折块与关节盂分离,没有接连;

Ⅱ型:骨折块与关节盂非解剖位接连;

Ⅲ型:分二个亚型,即ⅢA型前方盂唇磨损<25%,ⅢB型前方盂唇磨损>25%。

2014年Kim等【10】根据三维CT检查显示骨折块大小将骨性Bankart损伤分为三型(图4)

骨块小于盂宽度12.5%为轻度损伤;

骨块大小为盂宽度12.5%~25%时为中度损伤;

大于盂宽度25%者为重度损伤。

对于轻度损伤,因骨折不影响盂的稳定性,则建议镜下盂唇修补即可,可以不强求骨块复位。而对于中度损伤则要求骨块复位,骨块移位要小于2mm的标准。对于重度损伤则行盂唇重建术,可用自体或异体游离骨块移植或Bristow-Latarjet手术。

损伤早期诊断困难,X线片常无法显示前方骨折块(图1),如发生一过性肩关节脱位,一定要排除是否存在骨性Bankart损伤,三维CT(图2)或MRI检查(图3)有助于明确诊断。

Bigliani等【1】根据骨性Bankart损伤中骨折块的情况,将其分为三型。

Ⅰ型:骨折块与关节盂分离,没有接连;

Ⅱ型:骨折块与关节盂非解剖位接连;

Ⅲ型:分二个亚型,即ⅢA型前方盂唇磨损<25%,ⅢB型前方盂唇磨损>25%。

2014年Kim等【10】根据三维CT检查显示骨折块大小将骨性Bankart损伤分为三型(图4)

骨块小于盂宽度12.5%为轻度损伤;

骨块大小为盂宽度12.5%~25%时为中度损伤;

大于盂宽度25%者为重度损伤。

对于轻度损伤,因骨折不影响盂的稳定性,则建议镜下盂唇修补即可,可以不强求骨块复位。而对于中度损伤则要求骨块复位,骨块移位要小于2mm的标准。对于重度损伤则行盂唇重建术,可用自体或异体游离骨块移植或Bristow-Latarjet手术。

治疗

尽管无移位的急性骨性Bankart损伤的骨折块可以行非手术治疗,但不少学者注意到骨折块有很高的骨吸收率。2011年Park等【11】对40例(41肩)骨性Bankart损伤患者进行CT检查随访研究,结果显示伤后3个月内骨块明显吸收,但伤后3个月与1年比较差异无统计学意义,骨块吸收同时与盂唇缺损大小无关。

2013年Nakagawa等【12】对163肩的复发性肩脱位或半脱位病例进行CT检查,评估骨性Bankart损伤中关节盂缺损、骨块吸收情况。结果存在关节盂缺损的92肩中,都存在不同程度的骨块的吸收,其中吸收率<50%占32肩,>50%占45肩,100%吸收占15肩。在时间上,1年内吸收51.9%,1~2年吸收65.3%,2年以上吸收70%,时间延长吸收明显增多,差异有统计学意义。

因此,发生骨性Bankart损伤时,建议及早手术,否则会造成骨块的吸收和关节盂缺损,增加术后再脱位率。

随着肩关节镜技术的发展,1998年Cameron【13】率先描述关节镜行盂唇骨折复位固定术。2002年Porcellini等【4】报道一组单排锚钉固定治疗骨性bankart损伤,关节镜下行前方骨性Bankart损伤技术得到重视,关节镜下锚钉缝合修复取得了良好效果。因其具有创伤小、骨折块复位确切、保留骨折块血供与软组织等特点,手术技术不断更新,目前可以修复的骨缺损范围达关节盂宽度的11.4%~49%。

目前有三种锚钉固定缝合技术修复骨性Bankart损伤,即单排锚钉固定缝合法、双排缝合法、桥式锚钉缝合法。Porcellini等【4】提出的单排锚钉固定骨折的缝合方法,Millett\Braun【14】使用的桥式骨折块缝合固定法,将锚钉置于骨折块内外缘,外侧缘锚钉必须用无结锚钉技术(图5、6)。三种手术方法均达到良好的效果,但桥式缝合或双排锚钉只能适用骨折块较大Bankart损伤,对骨折块小Bankart损伤用单排锚钉固定骨折的缝合方法简单实用。

在生物力学研究方面,Yamamoto等【15】认为盂骨质缺损4mm与正常盂力学稳定性无差异,但对于6mm(约20%的关节盂直径)的骨质缺损,与正常关节盂稳定性有明显差异。Porcellini等【16】报道了用单排锚钉技术治疗急性骨性Bankart损伤患者经2年随访,92%达到良好效果,达到伤前运动水平。在长时间随访中,急性损伤与慢性损伤的再脱位率分别为2.4%和4.2%,并认为单排锚钉技术治疗急性损伤的手术效果好。

Sugaya等【5】用单排锚钉技术治疗慢性骨性Bankart损伤效果良好。Jiang等【3】用单排锚钉技术治疗50例慢性骨性Bankart损伤,失败率仅为8%。选择锚钉类型对手术结果没有明显的差异【11】。2013年Spiegl等【17】用14具新鲜冰冻的尸体标本,制作骨性Bankart损伤模型,骨块占盂直径的25%,比较了单排与桥式双排缝合的生物力学(图7~10)。骨折块移位1mm所需的载荷,单排为30.2N(14.0~54.1N),双排为60.6N(39.0~93.3N;P=0.001);骨折块移位2mm所需的载荷63.7N(26.6~118.8N),双排为94.4N(43.4~151.2N;P=0.004),结果为桥式双排缝合力学优于单排技术。2013年Giles等【18】使用8具16肩的尸体标本,制作骨性Bankart损伤模型,骨块占盂宽度的15%,比较了单排Porcellini法与桥式双排Millett缝合法的生物力学。单排用2枚锚钉固定,桥式双排用4枚锚钉固定。结果标本的失败负荷分别为(746&plusmn;28)N和(776±56)N,二者差异无统计学意义(P=0.91)。目前不少学者认为,单排锚钉固定与桥式双排锚钉生物力学特性相似,同时由于桥式双排锚钉固定增加锚钉数量、延长手术时间、外排损伤软骨面、影响盂骨质完整性等因素。因此,提倡单排锚钉固定。但对于骨折块较大者,双排锚钉更具有生物力学优势。

手术方法

1.术前准备:术前常规行肩部X线片(图11)、三维CT检查(图12~14)、MRI检查(图15),明确关节盂和肱骨头是否存在骨缺损、盂唇损伤和肩袖损伤情况。根据三维CT检查情况对损伤进行分类。

2.手术技术:全身麻醉,侧卧位牵引,牵引重量为6kg(图16、17)。

3.手术入路:标准的后侧入路,作为关节镜探查的入路应首先建立,观察整个盂肱关节情况,初步判定骨折块位置与大小。接着建立前上和前下入路,探明前方盂唇损伤详细情况,注意前方Bankart损伤和骨块移位情况(图18、19)。同时要注意是否合并SLAP损伤(图20)、肩袖损伤、后方的Hill-Sachs损伤和盂唇损伤(图21)。特别强调的是通过前上入路,不仅可以观察前方盂唇复合体、骨块大小、骨块移位情况(图22),而且有利于手术中对盂唇复合体的分离、骨块的复位和锚钉植入等优点。

如存在后方盂唇损伤,则最先行修补术。可通过前上入路观察,后方入路缝合盂唇,根据盂唇损伤的大小放置1~2枚无结锚钉。然后处理前方骨性Bankart损伤,锚钉可以选用打结锚钉或无结锚钉,植入数量根据骨折大小决定,对于中度损伤应用3~4枚锚钉。第1枚锚钉固定于骨折块下缘,第2枚锚钉固定骨折块中部,第3枚锚钉固定于骨折块上缘。先清理骨折断端,去除难以固定的小碎片,在骨折块最远端关节软骨缘5mm处,钻无结锚钉置入孔,缝合骨折块最远端的盂唇复位体,将缝合线引入锚钉内,待第二线穿过或绕过骨折块后再置入第1枚锚钉。第2枚锚钉固定缝合至关重要,可采用三种方法:一是用缝合钩绕过骨折块,放出一根PDS线,过缝合线包绕骨折块(图23);二是如骨折块较大时,缝合钩难以绕过骨折块,可将缝合钩剌穿骨折块过线;三是先用克氏针固定骨折端,然后克氏针钻孔过线,但镜下难以观察到所钻的骨孔或从后外侧入路用克氏针在骨折块上打孔、过线,这种方法不易操作,故临床上较少使用[19-20]。用第1枚无结锚钉置入相同方法,打入第2~4枚锚钉。最后分别从后方入路与前上入路检查骨折块固定缝合牢固程度(图24~28)。如同时存在SLAP损伤,则同期进行缝合修补(图29)。

术后常规复查三维CT以明确锚钉位置、骨折块复位情况(图30、31),以指导肩关节功能康复训练。

术后骨块愈合与再脱位率

有文献报道再脱位率为2.4%~14%【1、6、11】。Park等【11】对40例(41肩)骨性Bankart损伤关节镜锚钉缝合术后进行了CT检查随访,观察骨性Bankart损伤愈合情况。其中31肩随访1年以上,结果26肩骨块与盂完全愈合,5例只有纤维连接,骨块大小与愈合情况差异无统计学意义。2例发生再脱位,复发率为6.4%。对再脱位者行关节镜下再手术,发现骨块固定确切,盂唇无增加缺损,均为盂唇的再撕裂损伤。理论上,脱位次数与关节盂唇缺损有明显的相关性,如脱位100次,其发生盂唇缺损增加17%。但临床实际工作中,脱位发生大都在20次以内,因此显示,脱位至手术时间与术前盂唇缺损无明显相关。不论小的骨块,还是骨块与盂异常的纤维连接,只要将其复位,都能增加盂的宽度与深度,增加术后盂肱关节稳定性。Jiang等【3】CT检查随访37例,结果骨块不愈合5例,占13.5%,5例中仅1例发生再脱位,4例未愈合且关节稳定,是由于关节盂仍存在83.8%~91.7%。因此,对于伤后关节盂仍大于80%者,前方小骨块不愈合,不会影响手术疗效。

总之,骨性Bankart损伤应尽早行关节镜下手术,可以提高术后骨块愈合,减少再脱位率。