开放椎弓根螺钉内固定手术治疗

腰椎滑脱是一种常见的脊柱外科疾病，患者以中老年人为主，可引起慢性腰腿痛、神经性跛行。后路腰椎间盘切除减压植骨融合内固定术是目前临床上治疗腰椎滑脱的常用术式，但创伤较大【1】。近年来临床应用的减压融合经皮椎弓根螺钉内固定术在治疗腰椎滑脱方面具有很好的疗效，而且创伤较小【2】。但目前对减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱进行对比研究的文献较少，而且结果不一。为此，本研究采用循证医学的方法对减压融合经皮椎弓根螺钉与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱的疗效和安全性进行了系统评价，现总结报告如下。

１.资料和方法

１．１文献纳入标准

①国内外公开发表的随机对照研究文献；

②研究对象为腰椎滑脱患者；

③干预方法分别为减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术（经皮组）和减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术（开放组）；

④评价指标包括并发症、手术时间、术中出血量、日本整形外科协会（Japaneseorthopaedicassociation,JOA）评分、融合率中的１种以上。

１．２文献排除标准

①文献中的观察对象合并感染、骨质疏松症、血管神经疾患及脊柱肿瘤、畸形；②重复发表的文献；③数据不完整的文献；④数据相同的文献。

１．３文献检索及筛选

应用计算机检索PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中国知网、维普网建库至2018年5月10日收录的所有相关文献。英文关键词包括：percutaneouspediclescrew,minimallyinvasive,lumbarspondylolisthesis,fusion；中文关键词包括：经皮椎弓根螺钉，微创，腰椎滑脱。由2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料。遇到分歧协商解决或交由第3方决定。

１．４文献质量评价

采用Cochrane系统评价手册（5.3版）随机对照研究偏倚风险评估工具对纳入的研究进行质量评价，内容包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据完整性、选择性报告结果及其他偏倚。

１．５数据统计

采用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行数据分析。先对各项研究结果进行同质性检验，若各研究结果之间具有同质性（I2≤５０％）则采用固定效应模型Meta分析，若各研究结果之间不具有同质性（I2>50％）则采用随机效应模型Meta分析。手术时间、术中出血量以MD作为综合效应量，融合率以OR作为综合效应量。综合效应量的检验采用置信区间法。综合效应量为MD时，95％CI的上下限均大于0或均小于0为差异有统计学意义，95％CI包含0为差异无统计学意义；综合效应量为OR时，95％CI的上下限均大于1或均小于1为差异有统计学意义，95％CI包含1为差异无统计学意义。

2.结果

２．１文献检索及质量评价结果

最初共检索到57篇文献，通过阅读题目、摘要及全文后根据纳入、排除标准共纳入9篇文献【3-11】，其中7篇为中文文献、２篇为英文文献。文献质量评价结果见表1。

２．２Meta分析结果

２．２．１手术时间

９篇文献均比较了减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱的手术时间，各项研究之间不具有同质性（I2＝98％），故采用随机效应模型分析。经皮组的手术时间比开放组短［ＭＤ＝－26.16，95％CI（－42.14，－10.17）］。见图１。

２．２．２术中出血量

９篇文献均比较了减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱的术中出血量，各项研究之间不具有同质性（I2＝100％），故采用随机效应模型分析。经皮组的术中出血量比开放组少［MD＝－176.66，95％ＣＩ（－252.92，－100.39）］。见图2。

２．２．３JOA评分

３篇文献描述了手术前后的JOA评分，但3项研究所采用的评分标准不一致，无法进行合并分析。

２．２．４融合率

４篇文献比较了减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱的融合率，各项研究之间不具有同质性（I2＝70％），故采用随机效应模型分析。２组融合率比较，差异无统计学意义［OR＝2.49，95％ＣＩ（0.52，11.86）］。见图3。

２．２．５并发症

８篇文献描述了并发症发生情况，各文献中记录的具体并发症不一致，而且数量较少，无法进行合并分析或进一步亚组分析。

２．３发表偏倚分析结果

８篇文献比较了减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术与减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术治疗腰椎滑脱的并发症，基于并发症

发生率绘制的漏斗图两侧分布基本对称（图４），提示不存在发表偏倚。

３.讨论

椎弓根螺钉内固定系统能为脊柱提供坚强有效的固定，是治疗腰椎滑脱应用最广泛的内固定方式【12】，但也存在创伤过大的问题。近年来微创脊柱外科迅猛发展，经皮椎弓根螺钉内固定技术因其微创理念越来越受到推崇。经皮椎弓根螺钉固定技术避免了传统开放腰椎融合术导致的椎旁肌损伤，棘突及韧带的破坏，也降低了神经损伤的风险。但经皮椎弓根螺钉手术时间相对较长，手术操作难度较高，需要特殊设备和工具，术中医患所受辐射量较大【13】，使其在临床的推广应用存在一些争议。

陆永强等【14】报道经椎间孔腰椎椎体间融合术联合经皮椎弓根内固定治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳取得良好临床效果，植骨融合率达95.12％。Fan等【15】的研究显示，采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗的退行性腰椎疾患，患者在术后腰背部疼痛、手术失血量、术后下床活动时间、住院时间、软组织损伤、腰背部功能恢复等方面优于采用开放手术的患者。闫兵山等【16】通过系统评价证实，与开放椎弓根螺钉椎体间融合术相比，微创经皮椎弓根螺钉椎间孔椎体间融合术创伤小、术中及术后出血少，而且与前者相比具有相似的术后功能改善疗效，且不增加手术时间和并发症的发生率。本研究中，经皮组术中出血量更少，与上述研究结果一致。这与经皮椎弓根螺钉融合手术切口小、组织损伤少等因素有关。

在手术时间方面，Fan等【15】的研究提示微创组较开放组所需手术时间更长，丁金勇等【5,11】的研究也提示微创组手术时间更长。但本研究合并效应的时间提示微创组较开放组手术时间更短。手术时间的差异跟手术操作步骤、术者的熟练程度、学习曲线有关。

吴一民等【17】在椎间盘镜辅助下经椎间孔入路植骨融合联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱症，滑脱复位率为92.5％，融合率为96.2％。梁和胜等【18】的研究显示，经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体间融合术治疗老年腰椎滑脱的融合率高于开放手术。本研究中2组融合率的差异没有统计学意义，与以上2项研究结果不同。这可能与以上2项研究纳入的样本量较少有关。

本研究的结果提示，减压融合经皮椎弓根螺钉内固定手术和减压融合开放椎弓根螺钉内固定手术均是治疗腰椎滑脱的有效方法，均具有较高的安全性；２种手术方法的融合率相当，但前者的手术时间短、术中出血量少。本研究也存在一些问题：①各研究的样本量均较少；②各研究采用的手术方式和腰椎滑脱程度均存在一定差异，但未进行亚组分析。