同侧股骨颈合并股骨干骨折的诊断

同侧股骨颈合并股骨干骨折多由高能量创伤导致并且多发于年轻病人。9%的股骨干骨折病人合并同侧股骨颈骨折。认识到这一点，可以指导我们在临床工作中避免误诊、漏诊，从而避免诸如骨不连的种种并发症。在这种合并骨折中，股骨颈骨折线通常是垂直方向的，移位也很小，因此很容易漏诊。对于这种合并损伤的治疗是有挑战性的，并且治疗方案多种多样。复位时我们需要同时顾及股骨颈骨折的解剖复位、坚强固定以及骨干的长度，成角以及旋转移位的纠正。

正文

1953年DelaneyandStreet报道了第一例同侧股骨颈合并股骨干骨折病人。从那时起，越来越多的此类病例被报道，并且就诊断和治疗提出了建议。

同侧股骨干合并股骨颈骨折病人占股骨干骨折病人总数的2%～9%，并且主要发生于年轻病人中，骨折多位暴力损伤导致。病人的平均年龄为35岁，并且75%的病人是男性。股骨干骨折的部位通常是中间1/3段，其中15%～33%的病人为开放伤。而股骨颈的骨折中，通常是骨折线垂直的基底部骨折，60%的病例没有明显移位。75%～100%的病人都合并了多系统损伤，并且20%～40%的病人有着同侧的膝关节损伤，包括膝关节韧带损伤、胫骨平台骨折、髌骨骨折或者膝关节脱位。

1958年，Ritchey等人提出了仪表盘损伤的骨折概念。高速行驶的汽车出车祸时，患者的膝盖撞击仪表盘，造成沿着股骨的轴向力，导致股骨干粉碎性骨折，如果同侧的髋关节内收，可能导致髋关节的后脱位，如果髋关节外翻，可能发生同侧股骨颈或髋臼骨折。1981年，Zettas等人首次提出了一个假设，即即使是在高能量的股骨骨干粉碎性骨折的创伤中，同侧的股骨颈骨折也经常没有移位。他们认为，大部分的暴力是由股骨干吸收的，而只有少部分传到到了股骨颈。从那时起，大部分的假说都认为大部分的暴力都由股骨干以及膝关节周围吸收了，剩下的少的暴力导致了股骨颈的骨折并没有移位。

诊断

避免误诊对于骨折后期的移位、骨不连以及股骨头坏死是很有意义的。回顾有关文献，最高3成的同侧合并伤存在漏诊。尽管随着检查条件的完善，还是存在6%～22%的误诊率。存在这么高的误诊率有一方面是因为这种暴力通常能导致病人多系统的损伤，从而第一时间进行生命支持治疗。所以在临床工作中我们一旦收治一个高能量创伤所致的股骨干骨折病人，应该给病人检查同侧股骨全长的正侧位片，避免漏诊。股骨干骨折的病人，近端很有可能会因为髂腰肌的牵拉而外旋或者成角。这种情况下，侧位片的拍摄就显得更有必要。并且在股骨干骨折手术术前、术中、术后对股骨颈进行透视也是有必要的。

CT用来诊断是否合并同侧股骨颈骨折的有效性是存在争议的。Yang等人回顾性调查了8例同侧合并骨折的病例。普通平片均不能诊断完全，当临床医生因为种种原因拍摄骨盆CT时，这8例有6例被发现了股骨颈骨折。因此，Yang等人建议把CT作为常规筛查的手段。

在Tornetta的研究中我们知道7名同侧股骨干合并股骨颈骨折的病人中，尽管已经知道病人股骨干骨折超过一年的时间，这7名病人中有4名存在漏诊情况。而对股骨干骨折病人常规进行检查，包括内旋位x线片、高精度CT扫描、术中透视髋关节正侧位等。这样做16例患者有13例术前即诊断全面、1例病人术中诊断，有2例漏诊。这样可以大大减小漏诊率。

Cannada等人研究发现67例术前因其他原因进行CT扫描的患者中，有12例发现了漏诊。

在O'Toole等人的一篇回顾行研究得出结论股骨正位、骨盆正位和骨盆CT对同侧股骨颈骨折的确诊率分别为51%、56%和64%，本研究中CT确诊率较低可能是因为本研究使用的是分辨率为3mm的CT导致的，而以上研究均使用的2mm的CT。

因此，根据以上数据报道，我们对CT检查不能给予一个支持或者不支持的建议。如果术前扫了CT，那么诊疗小组就应该充分、仔细阅片。在Cannada的回顾性分析中我们发现，24例于术前行CT检查的病人中，4例表现明显。并且即使在CT结果回示未见明显的骨折线的同时，也要了解其存在的可能性并且于术前、术中、术后积极透视。(图一)

治疗

对于本病的治疗方法、治疗时机、或者内固定物选择上说法不一。说法不一的原因有以下几点：1，少见；2，多伴随不同程度的粉碎骨折；3，可选的治疗方案很多；4，病人常伴有多系统损伤。

关于手术时机，因为本病多伴随多系统损伤，所以通常手术时间取决于生命支持治疗进展情况。但是大部分学者建议如果可能的话，对于那些股骨颈骨折有移位的病人，需要在骨折后24h内行手术。两处骨折的固定顺序也是有争议的。那些支持先固定股骨颈的学者认为这样可以避免术中折端移位，可以确保解剖复位，从而降低骨不连和骨坏死发生的概率。支持先固定股骨干的学者认为先固定好股骨干可以帮助更好的复位股骨颈。

也有一些讨论是有关应该放置几个内固定物的。Bedi等人调查研究了37名病人同侧股骨颈合并股骨干骨折的病人，其中9名放置单一内固定物的病人中，有2例有股骨干畸形愈合、1例股骨颈畸形愈合。而28例采用分开内固定的病人中并没有畸形愈合的情况。差异是有统计学意义的，因此他们建议采用分开内固定的方式。Gary等人观察分析了13例采用单一内固定物的病例以及9例采用分开单独固定的病例，他们发现在骨不连的发生率上内固定的选择并没有太大差异，复位质量才是关键。

选择顺行髓内钉的目的是通过单一的植入物来固定两处骨折并且先固定股骨干再固定股骨颈。在50岁以下的骨质条件较好的年轻人，髓内钉近端通常用两枚直径较小的6.0mm螺钉；直径较大的拉力螺钉（10.5mm）多用于老年患者或者骨质疏松患者。那些空心钉+髓内钉多是术中透视发现股骨颈骨折之后的固定办法。

那些术前没有发现股骨颈骨折而行顺行髓内钉的治疗在术中发现骨折情况后通常会选择在头颈空余位置再打入两枚空心钉（miss-a-nailtechnique错开钉技术）。

这种情况下取出髓内钉无意会使情况更加复杂，所以空心钉选择少打一枚，因为股骨的解剖，股骨颈通常在股骨干前侧，因此空心钉也会固定在髓内钉前侧，由于髓内钉的存在会使空心钉的放置位置很受限制，从而影响骨折复位的稳定质量。如果前后螺钉固定，很容易造成医源性的转子下骨折。

Ostrum等人报道了95例因股骨干骨折行倒打钉合并空心钉或滑动髋关节螺钉治疗股骨颈骨折的患者。作者报道股骨颈骨折的愈合率为98%，股骨干骨折的愈合率为91.3%。报道说空心螺钉与滑动髋关节螺钉在股骨颈连接方面无差异。

Singh等人的研究中指出，在股骨颈的治疗方面，钢板、空心钉、DHS在功能结果或骨折愈合时间方面没有差异。

既然文献报道中对内固定的方式没有明确的优缺点，那么我们外科医生就应该把重心放在复位质量上，包括成角畸形、短缩畸形等的纠正。

并发症

避免骨折并发症应该是我们骨科医生对本病种治疗过程中的重点。常见的并发症包括骨不连、畸形愈合以及坏死等。尽管股骨颈的并发症发病率比股骨干低，但是一旦发生对于病人危害性更大，往往面临的都是年轻病人也要选择关节置换。

这种骨折的股骨颈骨不连和畸形愈合的发病率均为5%，均低于股骨干。股骨颈不愈合和股骨头坏死的危险因素包括:股骨颈骨折诊断延迟、初始移位较大、固定时复位不良。

Watson和Moed回顾性分析了13例因同侧股颈和股骨干骨折并发症而接受翻修手术的患者。其中5名股骨干骨不连，3名股骨颈骨不连，5名既有颈骨不连又有干骨不连。报道中指出，8个颈骨不连的病例中，7个都有髋内翻，并且均用粗隆间截骨术。

股骨干不愈合的发病率高达20%，比单纯股骨干骨折的发病率高。这个的原因多是多发骨折往往受到的暴力更大，而且开放伤的概率更大。开放伤是股骨干骨折不愈合的最大危险因素，治疗股骨干骨折不愈合的方式主要是交锁钉或者加压钢板，必要的时候植骨。Watson和Moed的报道中说所有的股骨干骨折不愈合病人都通过翻修手术治愈了，只不过这10个人里面有2个人做了不止一次的翻修手术。

儿科病人的注意事项

同侧股骨颈合并股骨干骨折的病人在儿童病人里面的发病率更低。Caldwell等人回顾性研究了267名儿科股骨干骨折的病人并且发现只有2名（0.7%）有同侧多发伤。42%的儿童股骨干骨折患者为高能量损伤，而成人占85%，这也就是为什么本病儿童更罕见。

Song等人报告了14例本病小于12岁的病人（其中2例他们自己的，9例来自Agarwal，3例来自其他文献。）他们指出骨坏死、畸形愈合和下肢不等长的发生率很高。他们虽然报道了保守治疗、手术治疗以及混合治疗方式都能愈合，但是他们建议行手术治疗并且复位质量很关键。

作者的意见

对于这种病人首先要进行生命支持评估，如果诊断为股骨干骨折之后，需要拍摄骨盆正位和髋部正侧位。如果因为其他原因需要扫描骨盆腹部CT，那么最好兼顾股骨颈部位，但是如果没有其他原因，我们不建议为了排查股骨颈骨折而单独去拍CT。

对于那些股骨颈骨折移位的病人，在股骨干用倒打钉治疗之后，切开复位使用钢板、动力髋、空心钉，每种内固定用来治疗股骨颈都是可行的。选择内固定的标准包括骨折类型，骨强度和粉碎程度。前侧入路行股骨颈复位可以采用摇杆技术、复位钳夹技术和钢丝预扎技术。外侧入路可以放置倒三角空心螺钉和动力髋。无论哪种内固定都要放在后半部分，这样可以保证倒打钉能通过他们前侧，这样可以减少股骨干骨折。固定过程中要注意恢复长度，纠正成角畸形和旋转畸形，并且在术中透视时要及时和对侧做对比。对于那些术前没有诊断为股骨颈骨折的病人，术中可以对股骨颈给予透视确认，术中透视侧位的时候打10度的角度，这样有助于显示股骨颈的轮廓。如果透视确认有股骨颈骨折，可以运用前文介绍的两个内置物技术而并不需要对股骨颈行切开复位。如果未发现骨折，则在股骨颈上放置两枚近端联锁螺钉的头髓髓内钉就像Collinge报道的那样。这样可以帮助固定那些隐匿的非移位性的股骨颈骨折。这些隐匿骨折即使在术前进行了充分评估都无法辨识，占总病例的20%。