膝关节后斜韧带损伤的诊断与治疗进展

Hughston于1973年首次提出后斜韧带概念，并将其定义为膝关节内侧副韧带（medialcollateralligament，MCL）后方斜行的纤维结构，是独立增厚的关节囊韧带。越来越多的研究表明，后斜韧带（posteriorobliqueligament，POL）是一个解剖、功能不同于内侧副韧带浅层的结构；它是膝关节主要静力性稳定结构。由于POL相关研究文献较少，对POL缺乏系统性认识，所以临床治疗效果欠佳。现对膝关节后斜韧带损伤的诊断与治疗进展作一综述。

一、膝关节后斜韧带的解剖学

Warren和Marshall将膝关节内侧结构分为3层，分别为浅层、中间层和深层（关节囊固有层）。POL位于中间层，它的前界与内侧副韧带浅层（superficialmedialcollateralligament，sMCL）后界相融合，向后与关节囊相融合；通过筋膜附着与腘斜韧带相关联。

后斜韧带包括3个筋膜结构，分别是：关节囊束、浅束、中央束。它们延伸至半膜肌腱的远端，与后内侧关节囊融合，并加强其功能。关节囊束是一个薄的筋膜扩张结构，其扩展延伸至半膜肌腱的远前方。它附着于覆盖在内侧腓肠肌腱、内收肌腱股骨止点及内收肌腱延伸为内侧腓肠肌的软组织上。浅束是一个薄的筋膜结构，近端由内侧走向半膜肌前束，远端与内侧副韧带浅层的后界相伴行；浅束近端和中央束相融合，与内侧副韧带浅层的后界平行向远端延伸，止于半膜肌胫骨远端扩张部及其胫骨止点处。

Hughston和Eilers指出后斜韧带的中央束是POL3个筋膜结构中最大、最厚的结构，所以它是最为重要的。LaPrade等研究发现POL中央束始于股骨腓肠肌结节前方2.9mm、远端1.4mm处；收肌结节后方6.4mm，远端7.7mm处。Wijdicks等通过将微型T形不锈钢针嵌于股骨内上髁、收肌结节、腓肠肌结节骨皮质中心，通过X线确定POL股骨附着点；其结果和LaPrade等解剖测量结果相似。POL中央束延伸到半膜肌腱远端，附着在后关节囊、后内侧半月板，并与之相融合，加强内侧副韧带深层。中央束纤维呈扇形分布，与临近结构相伴随，这使得它与内侧副韧带浅层有所区别。

二、膝关节后斜韧带的生物力学特性

后斜韧带是限制胫骨内旋的主要结构，同时在对抗膝关节外翻、外旋及限制胫骨后移中起重要作用。Wijdicks研究表明，后斜韧带平均最大负荷为256.2N，每毫米平均负荷为38.6N。在膝关节完全伸直时承受最大负荷。最近发表了许多关于未受损伤膝关节负荷分布的研究结果，这有助于更好地理解后斜韧带生物力学特性，以及与其他膝关节内侧结构的关系。

最近研究指出，后斜韧带和内侧副韧带浅层在限制内旋力矩方面是互补关系。Griffith等研究发现，未受损伤的膝关节中，后斜韧带在限制胫骨前后移位中承担部分负荷。当后交叉韧带存在缺陷时，POL是限制胫骨后移的韧带。随着胫骨内旋增加，其作用效果增加。在膝关节单纯内侧副韧带损伤中，后斜韧带在旋转、外翻稳定方面起重要作用。Wijdicks等研究表明，MCL损伤后，POL承担外翻负荷增加。内侧副韧带浅层和后斜韧带同时损伤可引起严重的急慢性膝关节外翻不稳以及前内侧旋转不稳（anteromedialrotatoryinstability，AMRI）。因此，建议解剖重建后斜韧带，这样可以在损伤后恢复到接近未受伤前的膝关节稳定性。

三、后斜韧带损伤及分型

POL损伤常被忽略，尤其伴有其他创伤改变，如MCL、前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤。Sims和Jacobson在膝关节内侧或前内侧旋转不稳的手术治疗中发现，POL损伤占99%。Ritchie等对93例膝关节内侧损伤患者观察，发现99%的患者膝关节有后斜韧带损伤。KD－ⅢM型和KD－IV型患者中POL损伤占64%~84%。

Halinen等研究显示，23例ACL合并MCL损伤患者中，22例伴有POL损伤。所以，POL损伤在临床中较为常见。

（一）POL损伤机制

单纯的POL损伤很少见，常常合并膝关节其他韧带的损伤。膝关节受到接触或非接触性外翻应力，或旋转应力作用，可导致POL损伤，尤其在膝关节伸直０°位时受到外翻应力。

（二）POL损伤分型

常见的POL损伤包括胫骨附着点撕脱骨折，部分损伤，完全损伤以及慢性损伤。House和他的同事推荐应用MCL损伤分级的方法对POL损伤进行分级。依据POL损伤在MRI冠状位和轴位影像学表现，POL损伤分为3级。Ⅰ级损伤（微小损伤）：韧带厚度正常且完整，周围水肿；Ⅱ级损伤（部分撕裂）：韧带局部增厚，部分纤维断裂，周围出血、水肿；Ⅲ级损伤（完全撕裂）：韧带完全断裂，周围出血、水肿。

（三）POL损伤的3个主要模式

POL损伤合并半膜肌关节囊臂损伤；POL损伤、半月板外周附着完全分离；POL损伤合并半膜肌破坏、半月板外周附着分离。

四、POL损伤的临床诊断

（一）POL损伤的病史、症状及常见体征

POL损伤常有明确的外伤史。急性期表现为膝关节内侧或后内侧疼痛、肿胀；陈旧性损伤主要表现为膝关节旋转不稳。合并有其他结构损伤可出现前后抽屉试验、侧方应力试验等检查结果阳性。

（二）POL损伤特异性体征

外翻应力试验：膝关节屈曲30°外翻时，内侧关节间隙增大；当0°位时间隙未增加，则POL很可能未受损伤，当0°位时间隙增加，则POL极大可能损伤。

前内侧抽屉试验：膝关节屈曲90°，足外旋10°~15°，同时给予膝关节前内侧旋转应力，行抽屉试验，结果阳性，提示POL损伤。

（三）辅助检查

膝关节外翻应力位X线片：LaPrade等研究表明，膝关节屈曲0°或20°位，sMCL合并POL损伤时，可见内侧关节间隙较单纯sMCL损伤增大。

膝关节MRI：膝关MRI冠状位、轴位清楚可见POL；但不能区分POL的3个筋膜结构。关节囊束位于轴位的股骨髁水平；在连续的冠状位上可见一薄的低信号带，从内侧副韧带浅层向后延伸与后内侧关节囊相融合。浅束在冠状位上很容易看见，它呈低信号带状由起点延伸至胫骨平台内侧，直接进入半膜肌腱。在连续冠状位、轴位上，中央束位于内侧副韧带浅层后方，且清楚可见；它与关节囊相融合，附着于内侧半月板和邻近的胫骨。

Loredo等通过膝关节MRI检查，测量POL长为5cm、宽为0.6cm；沿膝关节长轴，测量POL、MCL及胫骨之间角度为25°。Chahal等研究发现，在MRI确认的22例后内侧结构损伤（posteromedialcorner，PMC）患者中，POL损伤占64%。

五、治疗

膝关节POL损伤的治疗需根据实际情况采取相应的措施。Ⅰ、Ⅱ级损伤时，POL未完全断裂，可采取保守治疗；Ⅲ级损伤时，POL完全断裂，需采取手术修复或解剖重建方法治疗，恢复膝关节后内侧结构的稳定性。

（一）后斜韧带重建术

POL常与MCL合并损伤，导致急、慢性膝关节外翻不稳，单纯治疗MCL而没有治疗POL并不能恢复膝关节稳定性。Kim等临床研究表明：同时重建MCL和POL可增加膝关节内侧的稳定性；因此建议解剖重建后斜韧带。

Kim方法：切断半腱肌，保留胫骨附着点；将一根克氏针嵌入股骨内上髁的前上界；半腱肌腱绕过克氏针，通过牵拉肌腱缝线及全膝关节活动度来确定等距点。将带有直径18mm垫圈的6.5mm松质骨螺钉拧入临近等距点的9mm骨道。去除骨道周围皮质，手动拉紧肌腱后，在膝关节屈曲30°、内翻应力下拧紧螺钉。移植物游离端牵拉至半膜肌腱直臂下，膝关节屈曲30°时将其缝合至肌腱。

Stannard方法：该技术是在Kim方法基础上进行了改进，将半腱肌游离端缝合至其未受损伤的胫骨附着点。在膝关节屈曲40°、轻度内翻条件下拉紧固定移植物。

Coobs和Wijdicks重建方法：使用两个独立的移植物对sMCL和POL进行四骨道重建。同种异体移植物或股薄肌与半腱肌移植物可用于POL重建。通过克氏针确认等距点，并在等距点处建立合适的骨隧道，膝关节伸直位0°时拉紧POL移植物，挤压螺钉固定。

（二）POL修复术

POL起止点损伤可以直接缝合至骨附着处，伴有撕脱骨折时可用松质骨螺钉或带线锚钉行骨折复位固定。当POL半膜肌腱部分损伤时可用可吸收线将其重叠缝合于MCL后界。在sMCL损伤修复后，将POL缝合至MCL后界，重新固定于合适的解剖位置。

（三）保守治疗

POL及MCL为Ⅰ、Ⅱ级损伤时，可给予患肢管型石膏或可调铰链支具早期固定。当早期炎症消退后，可行适量膝关节屈伸功能锻炼，随后逐渐增加锻炼量，至术后第6周左右，患膝活动度可达100°~120°。与管型石膏固定相比，可调铰链支具固定法既能提供满意的侧方稳定性，又能保证患膝功能锻炼顺利进行，可作为首选。

六、展望

现有研究证明POL是一个独立的组织结构，它是膝关节后内侧结构中最为重要的静力性稳定结构。在膝完全伸直位时，POL可对抗膝关节外翻；随着膝关节屈曲角度的增加，其功能作用减弱，sMCL功能加强。最近，许多关于未损伤膝关节负荷分布的研究成果发表，这有助于进一步理解POL的生物力学特性，及其与膝关节内侧结构的关系。但是，目前对于POL的认识多来源于尸体研究；尚需模拟活体研究，进一步明确其生物力学功能。在膝关节屈曲过程中，POL和半膜肌如何共同发挥作用的研究较少，对其作用的量化评估尚不明确。在膝关节屈曲的各个角度中，sMCL对抗外翻的作用已有量化研究结果，Wijdicks等通过序贯切除POL、sMCL、内侧副韧带深层（deepmedialcollateralligament，dMCL），在外翻应力（10-Nm）及外旋力矩（5-Nm）作用下，膝关节屈曲0°、20°、30°、60°、90°时测量相应韧带的负荷量，以此来评估各韧带功能。这项研究对于治疗膝关节内侧结构损伤，恢复其解剖及生物力学功能时的先后顺序具有重要的临床意义。

综上所述，POL在对抗膝外翻，控制胫骨旋转及胫骨后移上具有重要作用，其与临近组织结构（如sMCL）在生物力学功能方面为互补关系，发挥协同作用。Sims等指出，临床治疗POL对重建膝关节后内侧的稳定尤为关键。Kim等临床研究表明：同时重建MCL和POL会增加膝内侧的稳定性。因此，详细分析POL解剖和生物力学特性对提高临床膝关节重建质量至关重要。在今后的研究中，需要详细量化单独POL在屈膝各个角度时对抗外翻的作用以及POL与半膜肌如何共同发挥作用，同时加强膝关节后斜韧带相关手术的实验性，进一步验证POL的解剖结构和功能。系统认识POL的解剖及生物力学特性将更好地促进手术进步，恢复正常膝关节功能，提高临床治疗效果。