“切开复位内固定,闭合复位髓内钉”,这两句诗恰好反映了骨科人对胫骨远端骨折的治疗态度。时至今日,关于究竟是钢板螺钉好还是髓内钉好,仍然是公说公有理、婆说婆有理。
不管在上帝的眼中哪个才是真的好,今天我们且就胫骨远端骨折髓内钉术(成功或补救)的手术窍门做一个梳理。
术前一套“备胎”
常规的术前准备自不必多说,但为了防止术中使用髓内钉出现意外状况(比如隐性骨折线无法置锁定螺钉,或者人为失误加重骨折使无法固定等),建议准备一套螺钉、钢板备用。
成功复位的4个基础
由于胫骨远端干骺端斜行的解剖特点,简单的牵引不一定能很好地使其复位。以下要点有助于提高复位成功率:
1.术前或术中拍摄健侧肢体的正侧位片,对比判断患侧骨折复位情况
2.采用半屈膝位,利于置钉和透视
3.使用牵引器维持肢体复位和长度
4.在胫骨远端和近端置入Schanz螺钉帮助骨折复位
辅助复位和固定的7个细节
1.使用合适的辅助装置或在置入前将导针前端预弯,从而将导针正确地置入胫骨远端
2.对螺旋形及斜行骨折使用皮尖嘴复位钳以置入髓内钉(图1)
3.切开复位时使用单皮质固定的刚性钢板(小片状型或加压型钢板)维持复位直至髓内钉置入
4.使用阻挡螺钉缩窄髓内钉通道,矫正角度和通道,提高髓内钉置入成功率(图2)
5.根据骨折类型决定是否使用固定螺钉和临时阻挡固定的斯氏针或克氏针
6.对于骨质疏松患者使用阻挡螺钉时提防新的骨折发生
7.合并腓骨骨折的先固定腓骨,再固定胫骨,以利于胫骨复位
图1经皮Weber钳复位斜位片(图A和B)提示相对简单的胫骨远端骨折,适合透视下经皮微创尖嘴钳复位,对软组织造成的损伤小
图2阻挡螺钉的使用图A显示胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折后向后成角畸形,尽管校正了矢状位向后成角畸形(图C),腓骨固定后仍然残余内翻畸形(图B),骨折远端后位和外侧各置入一枚阻挡螺钉(图B和C),置入导针后扩髓进一步纠正冠状面畸形(图D),同时保持矢状面平衡(E)
髓内坚强固定6点细则
1.骨折远端骨质充分者,髓内钉可多角度置入4枚螺钉(提高多轴稳定性)固定,从而提高结构刚度
2.选用可以使置入的螺钉穿过并形成角稳定性锁定结构的髓内钉
3.选用粗螺钉、多枚螺钉,多平面置入螺钉,使螺钉在骨折远近端分布,以强化髓内钉的固定效果
4.如放置的髓内钉过远使得预弯的导丝阻止胫骨远端扩髓,那么可使用不预弯的导丝或者远端不扩髓
5.保留阻挡钉和钢板直至骨折复位,除非阻挡钉妨碍髓内钉扩髓或者单皮质钢板损伤软组织
6.如果髓内钉和螺钉置入后复位固定不充分,可加用经皮钢板或螺钉来增加髓内钉稳定性
特别提醒
超过1/3的胫骨远端骨折累及关节。尤其胫骨干远端骨折、胫骨螺旋形骨折,或者伴有腓骨螺旋形骨折,须排查关节内骨折。如有,则需要在置入髓内钉前单独处理关节内骨折。
用于骨性关节炎;风湿、类风湿性关节炎;骨折。
健客价: ¥9.5舒筋活络,消肿散瘀,接骨止痛。用于跌打损伤,扭腰岔气,筋伤骨折属于淤血阻络者。
健客价: ¥6.5活血化瘀,消肿止痛,舒筋壮骨。用于跌打损伤,闪腰岔气,伤筋动骨,瘀血肿痛。
健客价: ¥311.治疗因创伤、外科手术等引起的软组织损伤肿胀。症状如:扭挫伤、骨折、慢性劳损、烧烫伤、整形手术、静脉曲张、静脉炎、淋巴回流障碍等各种原因所致软组织损伤肿胀。 2.治疗各期内痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各种类型痔引起的出血、脱出、疼痛、肿胀、瘙痒等。也可用于痔手术后肿胀、疼痛的治疗。
健客价: ¥42治疗绝经后妇女的骨质疏松症以预防髋部和脊柱骨折(椎骨压缩性骨折),治疗男性骨质疏松症以预防骨折。
健客价: ¥10.5活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合。用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、腰椎间盘突出症等症。
健客价: ¥89治疗绝经后妇女骨质疏松症以预防髋部和脊柱骨折(椎骨压缩性骨折),治疗男性骨质疏松症以预防骨折。
健客价: ¥22化瘀止血,活血止痛,解毒消肿。用于跌打损伤,瘀血肿痛,吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血,手术出血,疮疡肿毒及软组织挫伤,闭合性骨折,支气管扩张及肺结核咳血,溃疡病出血,以及皮肤感染性疾病。
健客价: ¥17治疗绝经后妇女骨质疏松症以增加骨重,并降低骨折发生率,包括髋部和椎骨骨折(椎骨压缩性骨折);治疗男性骨质疏松以增加骨量。
健客价: ¥62舒筋通络,活血祛瘀,消肿止痛。用于血瘀络阻引起的骨折后遗症,颈椎病,肥大性脊椎炎,慢性关节炎,坐骨神经痛,肩周炎。
健客价: ¥7用于促进骨折愈合。
健客价: ¥8.51.适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症,以预防腹部和脊柱骨折。 2.适用于治疗男性骨质疏松医甲增加骨量。
健客价: ¥61治疗绝经后妇女骨质疏松症以增加骨重,并降低骨折发生率,包括髋部和椎骨骨折(椎骨压缩性骨折);治疗男性骨质疏松以增加骨量。
健客价: ¥62滋补肝肾,强筋壮骨,通络止痛。用于骨折、骨性关节炎、骨质疏松症属肝肾不足、经络瘀阻者。
健客价: ¥35.5阿仑膦酸钠 适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症,以预防髋部和脊柱骨折(椎骨压缩性骨折),也适用于男性骨质疏松症以增加骨量。
健客价: ¥22用于骨性关节炎;风湿、类风湿关节炎;骨折。
健客价: ¥17活血化瘀,祛风除湿,消肿止痛。用于风湿性关节炎、腰肌劳损、骨折及软组织损伤。
健客价: ¥35用于低蛋白血症以及各种疾病所致的营养不良、全身衰竭。亦可用于烧伤、骨折及术后伤口愈合 不良。
健客价: ¥80化瘀止血,活血止痛,解毒消肿。用于跌打损伤,瘀血肿痛,吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血,手术出血,疮疡肿毒及软组织挫伤,闭合性骨折,支气管扩张及肺结核咳血,溃疡病出血,以及皮肤感染性疾病。
健客价: ¥15舒筋通络,活血祛瘀,消肿止痛。用于骨折瘀血肿胀疼痛,骨折恢复期,以及肾虚挟瘀所致痹痛(增生性脊柱炎,腰椎间盘脱出症)。
健客价: ¥851.用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症,预防髋部和脊柱骨折(椎骨压缩性骨折);2.用于治疗男性骨质疏松症以预防骨折;3.适用于治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松。
健客价: ¥14用于缓解骨关节炎、腱鞘炎、骨关节痛、外伤后及骨折愈合后引起的疼痛。
健客价: ¥50活血化瘀,消肿止痛。用于软组织损伤、骨折等。
健客价: ¥10活血止痛,化瘀止血。用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血,外伤骨折,筋骨扭伤,风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血等。
健客价: ¥15