膝关节腔灌注你是否选对了进针点？

膝关节腔灌注HA（透明质酸）是膝关节骨性关节炎保守治疗的重要手段之一。基于HA必须实现对病变软骨区域的覆盖，才能最大限度发挥表面润滑、软骨保护甚至软骨修复效应。但如果从某一既定位点给药，药物并不能达到特定的软骨病变区域，则必定严重削减药物疗效的发挥。传统观点认为HA经皮穿刺进入膝关节腔后，膝关节各间室相互交通，从不同位点进入关节腔内的HA经过膝关节活动，药物将向四周均匀扩散，可在膝关节各间室和软骨表面各区域均匀分布。但果真如此吗？

南方医科大学南方医院关节与骨病外科罗裕强在题为“给药位点差异对透明质酸在膝关节软骨表面覆盖范围的影响”的文章中，按不同进针点给膝关节大体标本腔内灌注亚甲蓝，观察给药位点差异对药物在膝关节软骨表面覆盖范围的影响。该文直接观察不同给药位点注射HA（剂量2.5ml）在膝关节软骨表面的覆盖范围，探究影响HA在膝关节腔内分布的相关因素，进一步探索最有利于药物在病灶局部覆盖的给药位点。

收集32例膝关节大体标本，分为髌骨下给药组（16例，以髌骨内侧中点为穿刺点）（图1）和关节线给药组（16例，以髌骨内侧缘与下极连线交点为穿刺点）（图2）。使用质量浓度为5%的亚甲蓝示踪HA注射液2.5ml按不同给药位点注射，完成后将膝关节大体标本固定于ElectroForce平台做5°～45°反复屈伸运动，2h后切开关节腔观察HA在膝关节软骨表面的覆盖范围。

图1髌骨下给药途径（膝关节取自然伸直状态，穿刺点为髌骨内侧中点，注射器与水平面成15°~20°进入关节腔，针头到达髌骨中心下）

图2关节线给药途径（膝关节取90°屈曲状态，穿刺点为髌骨内侧缘与下极连线交点，注射器垂直进入关节腔，针头到达股骨内侧髁内侧缘）

将膝关节表面分为8个区域（髌骨区、股骨滑车区、股骨内侧髁前区、股骨外侧髁前区、股骨内侧髁后区、股骨外侧髁后区、胫骨平台内侧区、胫骨平台外侧区），按照HA在各区域的覆盖面积赋分，记录HA在膝关节表面各区域的范围；分析不同给药位点对HA在膝关节表面覆盖范围的影响。髌骨下及关节线给药在大、小体型膝关节HA药物的分布情况如下图（3～6）

图3小体型组前方关节囊髌骨下给药（左）及关节下给药（右）

图4小体型组后方关节囊髌骨下给药（左）及关节下给药（右）

图5大体型组后方关节囊髌骨下给药（左）及关节下给药（右）

图6大体型组后方关节囊髌骨下给药（左）及关节下给药（右）

实验结果

小体型组，髌骨下给药和关节线给药时药物分布无明显差异，基本能完整覆盖整个膝关节；大体型亚组，髌骨下给药时药物主要分布在髌股关节，关节线给药时药物主要分布在胫骨关节。HA通过不同的给药位点进入关节腔后，其药物分布根据给药位点和膝关节大小的差异存在明显不同。

临床最常使用的2.5ml剂量HA，不论通过哪种位点给药，HA制剂均不能实现对全部关节软骨表面的完整覆盖。给药位点差异对药物分布特征的影响，以股骨髁宽7.0cm为界出现显著差异，当股骨髁宽＞7.0cm时，髌骨下给药与关节线给药的HA分布差异随膝关节体型增大而递增；≤7.0cm时，二者分布基本相似。从髌骨下给药的HA更倾向分布于髌股关节和前关节腔，而从关节线给药的HA更倾向分布于胫股关节和后关节腔。

结论

因此，为了保证HA经皮穿刺注射入膝关节腔后能到达病灶软骨区域，在不改变HA剂量的前提下，应该根据膝关节体型大小和软骨病损所在位置选择最合适的给药位点。当患者膝关节体型较小（股骨髁宽≤7.0cm）时，无论对于髌股关节骨关节炎还是胫股关节骨关节炎，可根据操作者的个人习惯随机选择成功率较高的给药途径；但当患者膝关节体型较大（股骨髁宽＞7.0cm）时，对于髌股关节受损为主的骨关节炎，应该优先选择髌骨下给药途径，而对于胫股关节受损为主的骨关节炎，则应该优先选择关节线给药途径。