前外侧入路全髋置换术的研究进展

人工全髋关节置换术（THA）作为一种治疗髋关节疾病（髋关节骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等）较为有效的方法已经在临床上应用多年，手术入路及方法较多，其选择依医生的所受临床教育、习惯和偏好而定。较常用的手术入路大致可分为直接前方入路（DAA），前外侧入路（ALA），直接外侧入路（DLA），后外侧入（PLA）路及直接后侧入路（DPA）4种。本文就ALA全髋置换手术的历史、手术方法、优点、不足等研究进展作一综述。

ALA全髋置换的概述

ALA全髋置换手术是一种微创的手术入路，近年来在临床上得到了广泛的关注和应用。国内外多数学者认为ALA全髋置换术相对于其他入路有手术损伤小、术后疼痛少、恢复快的特点。ALA全髋置换术研究及其成果在国内外已有文献报道，但目前仍缺少长期、大样本、多中心的随访调查研究。ALA作为一种利用肌间隙进行人工全髋关节置换操作的的微创手术技术，可以有效保护髋关节周围软组织，对神经的损伤风险低，具有手术损伤、术后疼痛少、恢复快、脱位风险低等优点，同时也存在着手术方式学习困难、可能损伤股外侧皮神经、臀上神经等不足。但随着微创技术在关节外科的发展及应用，其发展前景十分广阔。

ALA全髋置换的历史

1894年美国著名整形外科医生LewisAlbertSayre首次报道了使用前外侧入路手术治疗髋关节僵硬。到20世纪早期，生物和无机材料的广泛应用使得髋关节置换手术迅速发展。1936年英国著名骨科医生WatsonJones改良了ALA全髋置换手术并进行了报道，该方法利用了阔筋膜张肌和臀中、小肌之间的间隙，后人称之为Watson-Jones入路，为日后微创全髋置换手术的研究奠定了基础。2004年Bertin等对传统的Watson-Jones入路进行了改良，创造了微创前外侧入（ALM）全髋置换手术，该手术方式与传统入路相比有损伤小，恢复快的特点，适用于初次人工全髋关节置换。

2007年Graf和Mohajer发明了“Stolzalpetechnique”技术，该技术需要使用特殊的手术台及手术器械，在仰卧位进行小切口全髋置换术，不仅可以使患者处于较为舒适的体位，还可以降低麻醉风险，有利于术中呼吸道的管理，还可以减少术前摆体位所需时间。Inaba等对57例接受ALA全髋置换手术的患者进行了6周的术后随访，并对显示肌肉损伤程度有参考意义的血清骨骼肌肌钙蛋白Ⅰ进行检测，结果显示接受ALA全髋置换术患者的血清骨骼肌肌钙蛋白Ⅰ相对其他入路较低，说明ALA对患者的损伤较小。在国内，部分学者也通过回顾性临床研究指出ALM全髋关节置换手术是一种较为安全的手术技术，但仍缺乏长期、大样本、多中心的随访数据。

手术适应证与禁忌证

前外侧入路全髋置换术的手术适应证与其他入路基本相同，主要用于治疗骨性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。传统的观点主张ALA或ALM用于初次全髋置换，他们认为ALA或ALM全髋置换手术由于切口较小显露不充分而不适用于髋关节翻修术。然而Rottinger则持不同观点，其认为ALA或ALM也适用与髋关节翻修术，但要根据经验严格掌握其适应证。

就禁忌证而言，ALA全髋置换手术的禁忌证与其他入路无太大区别。伴有髋关节或其他部位活动性感染及一切可能增加围手术期死亡率的疾病都是前外侧全髋置换术的禁忌证。另外肥胖也是ALM全髋置换术的所要考虑的的问题。美国髋膝关节外科医学协会循证医学分会就提出，不提倡体重指数（BMI）＞40的患者进行手术。过多的皮下脂肪可能使术野显露不够充分，而术后过多的脂肪层又为细菌的生长创造了适宜的环境，明显增加全髋术后感染的风险。因此，建议拟接受前外侧入路全髋置换术的患者在围手术期时将BMI控制在40以下。

手术方法

患者侧卧于手术台上，患侧向上。前固定架抵住患者耻骨联合处且不妨碍髋关节活动，后固定架抵住骶骨以确保骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90°夹角。使用“Stolzalpetechnique”技术时可以在仰卧位进行手术。皮肤切口比DAA要偏外侧，以大粗隆前结节为中心，向后上方延伸约2.5~3.0CM，向前下方延伸约5.0~5.5CM，切口长约8CM，手术不能以微创作为手术目的，应根据术中情况向近端或远端分离，显露扩筋膜张肌，沿扩筋膜张肌纤维方向切开扩筋膜张肌并牵开。

充分显露臀中肌、股外侧肌在大粗隆附着部，于其前1/3处纵向切开并自大粗隆前方剥离充分显露前外侧髋关节囊。切开关节囊的方法较多，大致可分为T形、Z形切开等。切开关节囊并向两侧牵开，充分显露股骨头、股骨颈及髋臼上缘。内收、外旋髋关节，可利用髋臼拉钩借助杠杆的力量将股骨头前外侧脱位，但需避免造成髋臼边缘及其他骨折。髋关节外旋、内收、轻度屈曲，于股骨小粗隆上方约1.5CM处用摆锯截股骨颈，并拧入取头器取出股骨头，剪除髋臼内圆韧带残端。将3个Hohmann拉钩放置于髋臼周缘的骨质中，充分显露整个髋臼。切除髋臼周围盂唇、滑膜、骨赘，用髋臼锉去除髋臼软骨并保持45°外展及15°前倾逐步加深扩大髋臼至合适位置（比髋臼假体小2mm为止）。试模后，将选定的臼杯假体保持45°外展及15°前倾嵌入髋臼床内，然后置入臼杯配套内衬。助手将患肢屈髋内收并轻度下垂、外旋，股骨近端抬高，直视下用髓腔锉逐步扩髓。试模后股骨假体保持前倾10°插入股骨髓腔至合适位置，并安装股骨头假体（或双极人工股骨头假体），假体安装完毕后复位髋关节。逐层关闭切口，笔者主张术后应放置放置引流管，减少术后感染率。

优点

手术损伤小ALA是一种利用肌间隙进行全髋置换手术的技术，术中只需剥离臀中肌、股外侧肌在大粗隆附着部的前1/3，术后完整修补髋关节周围软组织，不影响其术后的功能，并且对臀大肌、股方肌等的损伤极小，也无需切断缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌等，因而可以达到微创手术效果。当然，任何手术都是一种入侵性的操作，都不可避免会对软组织造成不同程度的损伤，术中操作时需要对扩筋膜张肌、臀中肌等进行保护。

手术时间短、恢复快ALA是一种主要通过肌间隙进行手术操作的手术入路，术中容易脱位及显露髋臼，对患者的创伤较小，因而手术时间较短，术后疼痛小，恢复快，住院时间短。Wang等在研究后发现，相对于传统入路而言通过ALA行全髋置换的患者手术持续时间平均缩短约15min，卧床时间为（3.4±1.1）dvs（6.2±2.8）d，住院时间为（6.4±2.2）dvs（9.2±3.1）d。Tsukada等研究后发现，接受ALA全髋置换患者Harris评分比传统外侧入路高（平均高6.85分），但6周后逐渐接近，两者术后3.5年随访Harris无明显区别。ALA组6周内单足站立实验阳性率较低（7.1%vs28.1%），随访3.5年后无明显差异。虽然两者长期随访无明显差别，但是研究提示ALA较传统外侧入路术后恢复较快。

术后脱位、假体松动风险较低术后脱位是全髋置换术重要的并发症之一，Brooks在研究后发现髋周软组织损伤是造成术后脱位的原因之一。他指出，如果术中髋周软组织损伤较大，术后软组织张力大、外展肌断裂和无力都可能使人工髋关节不稳定，造成关节假体脱位。张永红等在研究后指出，术中破坏髋部的软组织平衡和生物力学环境直接影响假体的生存率及髋关节功能，使发生微动，影响骨的长入，造成术后脱位和假体的松动。ALA无需切断外展肌群，对髋周软组织的损伤较小，从而降低术后脱位和假体松动的风险。Skoldenberg等在研究后发现，手术入路的选择与全髋置换术后脱位有密切的关系，前外侧入路术后脱位的发生率明显小于后方入路（1.1%vs8.9%）。以上研究均表明，ALA全髋置换术可以有效降低术后脱位、假体松动的风险，延长假体寿命。

假体置入方便ALA是较为表浅的全髋置换术入路，主要通过肌间隙进行手术的操作，有利于髋臼的的打磨和假体的置入。Laffosse等通过一项比较前外侧入路微创全髋置换术与后侧入路全髋置换术后假体位置的研究发现，分别接受2种入路全髋置换术的患者术后放射影像学指标上显示两者在假体股骨干对线、双下肢等长情况上的差异无显著性意义，而前外侧入路微创全髋置换术组的髋臼杯外展角更为理想。

坐骨神经损伤风险小ALA全髋置换时不经过坐骨神经，对坐骨神经的损伤风险较小。虽然手术操作位置离坐骨神经较近，但是只要在使用髋臼拉钩等器械操作时合理使用、小心操作，避免暴力牵拉，就可以很好地保护坐骨神经。ALA全髋置换术中对髋周围肌肉的损伤较小，特别是臀肌及外展肌群，因此术后因臀肌及外展肌群的损伤而引起的术后跛行较少。Repantis等在一项针对微创前外侧入路全髋置换术和传统前外侧全髋置换术进行的长期随访对比研究后发现，微创和传统前外侧入路全髋置换术后均能获得较好的步态，未出现跛行等。因此，只要术中小心操作，合理使用各种手术器械，ALA全髋置换术损伤坐骨神经的风险较小，该入路较为安全。

缺点

手术方式学习难度大每一名医生在熟悉一种手术方式后再去接触另一种新的手术方式都会有一段适应及熟悉的阶段，这个阶段人们常用学习曲线来描述。所谓的学习曲线主要指的是一个外科医生用一种手术方式进行的前20例手术。

D'Arrigo等在研究中发现一名经验丰富的外科医生在学习使用ALA全髋置换术时至少需要10例以上手术训练后平均手术时间才能开始减少。提示在ALA全髋置换手术前需要手术医生对手术方式进行训练和熟悉，手术时需要手术医生熟练操作，另外还需要外科医生严格掌握该入路的适应证，对患者进行个体化设计。

切口边缘及软组织挫伤ALA是一种微创的手术方式，皮肤切口较小，说明术野较小，这就迫使外科医生依靠切口形成的移动视窗来确保术野的显露。Noble等在一项以新鲜冰冻尸体为实验对象行ALA全髋置换手术的实验中得出在全髋置换进行髋臼打磨时磨钻导致切口边缘及周围组织挫伤的概率约高达29%，在股骨扩髓时导致边缘及周围组织挫伤的概率则高达35%。而在切口两端因拉钩的暴力牵拉，拉钩手柄的直接接触导致的皮肤损伤是上述2种损伤的2倍。这可能会导致皮肤延迟愈合，局部皮肤和脂肪坏死，严重影响愈合和美观，因此，术中要求医生小心操作。

股外侧皮神经及臀上神经损伤股外侧皮神经（LFCN）主要支配从腹股沟韧带到膝关节的前侧、外侧和后侧的感觉。其通常从腹股沟韧带的下方传出，可走行于股直肌的表面，扩筋膜的深面，然后又分支穿出扩筋膜前，然而解剖学研究发现其存在着变异。股外侧皮神经的损伤可导致切开部位麻木，如果损伤主干可导致更大范围的大腿远端外侧区域麻木或感觉异常性股痛发生。Jameson等通过一项对新鲜冰冻尸体进行的研究中发现，股外侧皮神经约有100条分支，经过ALA手术区域的分支变异较大，可能约有3条分支经过，虽然该结果仍需临床相关数据的进一步证实，但根据目前研究结果看ALA确有损伤股外侧皮神经的风险。

臀上神经（SGN）与臀上动、静脉伴行，由梨状肌上孔出盆腔，行于臀中肌与臀小肌之间，继与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。Oldenrijk等在经过对新鲜冰冻尸体进行模拟微ALM全髋置换手术的实验研究后发现，5例ALA全髋置换的大体标本中的3例出现了不同程度的臀上神经损伤。其在报道中指出，虽然术后出现Trendelenburg征阳性是直接由外展肌群损伤导致还是由臀上神经损伤引起的目前还尚未清楚，但是，进行ALA全髋置换术的医生如果经验不足或者术中暴力操作均有损伤臀上神经进而导致扩筋膜张肌等外展肌失神经支配，致使术后外展无力。

小结

近年来随着手术方式的改进、假体材料的更新、新型手术工具、新型手术床的使用使ALA全髋置换手术的优势逐渐体现，但仍存在手术方式学习困难，可能损伤皮肤、股外侧皮神经及臀上神经的缺点。这些均可通过手术医生的不断学习、研究，术中小心操作，逐渐熟悉掌握该入路的操作要领后解决。ALA全髋置换手术所具有的手术损伤小、术后康复时间短、假体脱位松动风险小等优势是传统手术入路所不具备的。因此，ALA是一种十分有潜力的全髋置换术入路，并且随着计算机三维可视化成像技术及3D打印技术等革命性技术应用于髋关节置换，ALA全髋置换手术发展前景将会十分广阔。