我们在诊室常接诊一些外伤致四肢某部位疼痛和活动受限的患者,经过简单的物理检查后,大部分患者需要拍摄X线。明显的骨折容易经X线片诊断,但未观察到明显的骨折线,是否就说明骨骼没问题,只是软组织损伤呢?
当然,此时可行CT或/和MRI检查以明确诊断,但往往因费用问题,大部分患者放弃进一步检查,那么择期复查X线是必要的。下面,笔者浅谈因外伤致软组织损伤以外,X线片阴性的两种骨损伤。
隐匿性骨折
隐匿性骨折是基于常规X线片的假阴性骨折,外伤当时不能被X线「捕捉」到,所以常容易被漏诊。隐匿性骨折虽无明显的断端移位,但在治疗方案上,和单纯软组织损伤不同。
比如最常见的踝关节扭伤,若只是外侧副韧带损伤,石膏固定3周即可;但若存在无移位骨折,需石膏固定4~6周。故准确判断隐匿性骨折的存在与否具有重要意义。
隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型,它好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位,如髋部,容易漏诊、误诊。
在髋部,隐匿性骨折约占2%~19%,主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。患者常是患有骨质疏松症的老年人,在低能量外伤后,患者感髋部轻度疼痛,无明显屈曲、短缩、外旋畸形,甚至独自步入诊室。此类患者如不注意保护仍继续负重,那么容易发展成为移位骨折。
对于查体时有压痛、纵向叩击痛的此类患者,髋关节正侧位X线检查是必须的,但其有2%~10%的漏诊率。故当X线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时,应及时行CT检查或MRI检查。据研究,对于隐匿性骨折,64排CT的漏诊率约17%,而MRI的敏感度近100%。
MRI是诊断微小骨折和不完全性骨折的「金标准」,国外有学者比较了CT和MRI在评估髋部隐匿性骨折方面的优势,认为MRI优于CT(图1),但MRI的准确诊断较难,需要经验丰富的影像科医生仔细观察。
笔者的经验是,判断有无骨折应遵循先X线,再CT,最后MRI这一检查顺序,往往大部分此类患者到CT这步就可诊断出隐匿性骨折。
图1同一患者同一部位的CT(a)和MRI图像(b,T1相;c,STIR相)。可见CT未发现骨折线,而MRI可明显看到骨折线。(图片摘自HaubroM,etal.Injury,2015,46(8))
骨挫伤
有学者将骨挫伤归为隐匿性骨折,它是指暴力导致的骨皮质下骨髓水肿、出血和骨小梁断裂,从而引起局部疼痛,最常见于膝关节,发病率为14%~80%。低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够,不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。
骨挫伤在X线和CT片上呈阴性,只有MRI可以确诊,可见它较隐匿性骨折更为「隐匿」。据研究,MRI对其诊断的敏感性是91%~96%,特异性是86%~96%。我们在骨挫伤的MRI片上,常能看到形态各异的骨挫伤图像,如地图状、线状等(图2)。
图2MRI图像(T1相)示地图状、线状骨挫伤。(图片摘自VelletAD,etal.Radiology,1991,178(1))
膝关节骨挫伤有如下特点:
①它常发生在胫骨平台后缘;
②它往往不是单一病变,常伴有周围组织损伤,发生率依次如下:前交叉韧带(98%)、外侧半月板(54%)、内侧半月板(51%)、后交叉韧带(28%)和内侧副韧带(22%);
③它容易导致创伤性关节炎;
④目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。
综上所述,外伤后不能只简单诊断为软组织损伤,特别对疼痛症状较重的患者,要怀疑隐匿性骨折和骨挫伤的可能。应对每位外伤患者进行全面的体格检查,同时结合CT或/和MRI检查,方能做到全面诊断、合理治疗。
1.治疗因创伤、外科手术等引起的软组织损伤肿胀。症状如:扭挫伤、骨折、慢性劳损、烧烫伤、整形手术、静脉曲张、静脉炎、淋巴回流障碍等各种原因所致软组织损伤肿胀。 2.治疗各期内痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各种类型痔引起的出血、脱出、疼痛、肿胀、瘙痒等。也可用于痔手术后肿胀、疼痛的治疗。
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