透明质酸能用于膝关节炎吗？一篇搞定

透明质酸能用于膝关节炎吗？

答：透明质酸可以用于治疗膝关节炎，注射2次到5次的疗效比较好，1次起不到明显效果，超过5次则会增加不良事件发生率。

不同指南意见不一：

AAOS2013版指南不建议使用透明质酸治疗膝关节骨关节炎与其研究方法可能存在一定关系。AAOS采用最小临床意义变化值（minimalclinicallyimportantimprovement，MCII）作为临床有效性的评价指标，导致大量有统计学意义的文献未被引用。

但是，在2013年英国皇家医师学会公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中国《玻璃酸钠在OA治疗中的应用专家共识》、2010年中华医学会风湿病学分会《OA诊断及治疗指南》、2008年日本整形外科学会《膝关节OA管理临床实践指南》等多项指南中对于透明质酸的意见是推荐使用。

最新文献：

2017年12月BMCMusculoskeletDisord杂志上发表了一篇关于透明质酸注射治疗膝关节炎的系统综述和Meta分析。作者按照循证医学研究方法对30篇透明质酸注射和生理盐水注射的对比文献中5848例患者进行统计分析，主要观察指标为3个月或6个月的平均膝关节疼痛评分。

在治疗组，透明质酸的注射量基本一致，都是10mg/2ml到30mg/3ml；生理盐水组也是在2ml到3ml之间。和生理盐水注射相比，无论哪种方式的透明质酸注射都可以明显减轻疼痛。注射2到4次透明质酸时，在3个月和6个月时取得的疗效最佳。但是，单次注射透明质酸不能取得明显疗效。注射5次或5次以上的话，只是在6个月时有明显的止痛效果，而且不良事件明显增加。

2017年9月，加拿大学者也进行了一项文献研究，对过去5年透明质酸的Meta分析及透明质酸的临床研究进行了整理分析。同样认为，和安慰剂相比，透明质酸治疗膝关节炎时可以取得很好的临床疗效，不会增加严重不良事件，建议将其作为轻中度膝关节炎患者的一线治疗方案。

克氏针修复肌腱有什么技巧？

答：克氏针弯个羊角试试。

手指伸屈肌腱止点断裂和撕脱伤比较常见，抽出钢丝肌腱止点重建是传统的治疗方法。瑞士的DanieleDeSpirito医生介绍了一种利用弯曲的克氏针固定穿出钢丝的方法，将传统「静态」的抽出钢丝固定方式改为「动态」，减少对皮肤压力，如缝线断裂也容易替换。该技术缺陷在于体外保留克氏针，需换药护理有感染的风险。

由上至下分别为：修复伸肌腱示意图，弯曲的克氏针被用于修复伸肌腱，将肌腱及缝线穿过骨隧道，当缝线穿出皮肤后就可以固定在弯曲的克氏针上面；修复屈肌腱示意图；修复深屈肌腱远端断裂示意图

全膝关节置换多久完成好？

答：理想的手术时间控制在80分钟内以减少并发症的发生。

为了了解手术时间延长是否会增加膝关节置换手术30天内并发症发生率，美国的George医生进行了一项研究，发表在近期的JournalofArthroplasty杂志上。

作者查询2011年1月1日到2015年12月31日之间5年国家外科质量改进项目（NSQIP）数据库中初次膝关节置换的数据资料，该项目已有超过600家医院参与。作者剔除那些手术时间小于45分钟和大于175分钟的5%患者，共纳入140199例患者。

纳入患者的平均手术时间为91±27分钟，中位手术时间为87分钟。平均手术时间较长组患者在再次入院率、二次手术率、手术部位感染、伤口裂开、输血率方面要明显高于手术时间较短的患者；但是手术时间长并不影响患者死亡率、静脉血栓、肺部并发症、心血管并发症、肾脏并发症、全身并发症的发生率。

统计结果发现，那些年轻的、女性、黑人、肥胖、糖尿病、凝血功能障碍的患者手术时间要明显增加。采用Wald统计方法研究发现，伤口裂开、深静脉血栓、肾脏并发症、输血与手术时间之间并非线性关系。而死亡率、再次入院率、再次手术率、手术部位感染、肺部并发症、心血管并发症、全身并发症与手术时间之间存在线性关系。

当手术时间超过75-80分钟时，再次入院率、二次手术率、手术部位感染就会出现明显的升高。当手术时间超过75分钟时，伤口裂开的风险也会相应增加。

深静脉血栓似乎与手术时间存在双峰关系，当手术时间在50-70分钟之内时，静脉血栓风险在降低；当手术时间在70-110分钟时，血栓风险升高；而手术时间再延长，则风险降低。

输血情况则与手术时间呈U形关系，手术时间80分钟时输血率最低，低于80分钟或者超过80分钟，输血风险都在增加。

内踝骨折：单钉还是双钉？

答：单枚螺钉固定内踝和双枚螺钉同样安全有效，如果内踝骨块过小无法固定两枚螺钉时，单枚螺钉也是可靠的选择。

在内踝骨折的内固定方式方面，有克氏针张力带、单枚螺钉、双枚螺钉等等方法。究竟哪种方式更佳目前尚无定论。为了比较单钉和双钉的临床疗效，加拿大学者Bukley进行了一项随机对照研究，结果发表在近期的JOrthopTrauma杂志上。

在2010年8月至2014年6月之间，作者纳入符合纳入标准的含有内踝骨折的踝关节骨折患者140例，排除13例失访或者退出的患者。最终将127例患者按照随机的方式分为2组，1组内踝采用1枚螺钉固定，61例，另外一组66例采用两枚螺钉固定。但是由于术中发现骨块太小无法双钉固定，有14例患者从双钉固定转为单钉固定。所以单钉固定组75例，双钉固定组52例。

两组患者在年龄、性别比例、吸烟、内科并发症、骨折类型等基本情况方面并无统计学差异。单钉组和双钉组的平均年龄分别为44.1±16.3岁和45.3±15.1岁。两组患者均在受伤后14天内进行手术。在手术时间、术后住院时间、是否需要固定下胫腓联合方面两组患者并无显著统计学差异。按照AHS评分和SF-36，两组患者在基线、术后3个月、术后24个月时两组患者也无显著差别。在内固定疼痛或者内固定取出诉求方面，两组患者也无显著差异。

如何提高克氏针固定稳定性？

答：美国的Farias教授介绍了一种骨内骨外双交叉锁定的克氏针固定方式，如下图所示（可放大查看）。

a两枚克氏针骨内交叉固定

b将一枚克氏针折弯偏向另外一枚克氏针

c将折弯的克氏针尾端围绕另外一枚克氏针折成拐杖样缠绕

d同样的方法折弯另外一枚克氏针尾端，完成交锁

术前片第四指中节植骨近端尺侧关节内骨折及交锁克氏针固定术后X线片

术后1周患者主动伸指屈指情况及末次随访时伸指屈指情况