如何应对复杂股骨骨折？专家教你

随着高能量损伤机制如高速碰撞、高处坠落的增多，复杂骨折的发生率也随之增高。

本文介绍一例单侧髋关节后脱位合并同侧股骨头及双侧股骨干骨折，同时合并同侧髌骨开放性骨折脱位，一起来看看如何诊治吧！

因车祸入院治疗

男，25岁，4h前发生车祸，致胸腹部及双下肢疼痛不适，当即感双下肢活动受限。

检查结果及诊断如下：

体格检查：右髋及双下肢活动受限，双侧大腿肿胀畸形，局部压痛明显。右膝部肿胀，可见一长约10cm伤口，伤口不齐，出血，髌骨外露。双下肢感觉、末梢血运良好。急诊行X线片示：右侧股骨头骨折，右髋关节脱位。双侧股骨上段骨折，断端错位分离。右髌骨粉碎性骨折伴髌骨分离脱位。CT示：两肺挫伤，左侧少许气胸待排；左侧部分肋骨骨皮质扭曲；左侧胸膜反应。脾脏挫伤，腹盆腔积液积血；右侧股骨头骨折伴右髋关节脱位。诊断：多发性损伤，两肺挫伤，左侧气胸，左侧部分肋骨骨折，脾脏挫伤，腹盆腔积液积血。双侧股骨上段骨折，右髌骨粉碎性骨折脱位，右侧股骨头骨折，右髋关节脱位。

a：急诊行骨盆正位片b：盆腔CTc：入院再行髋关节CT扫描+三维重建d:骨盆正位片e：右髋侧位片f:右膝正位片g：术后4月余复查右侧股骨正位片h：髌骨骨折已愈合i：侧位片

诊治经过

入院后急诊在股神经阻滞下行右膝清创VSD负压引流术+异物取出术，术毕安返病房，欲行脾脏挫伤保守治疗。2h后患者生命体征出现波动，血压下降，再次急诊在全麻下行脾切除+腹腔引流+双下肢股骨髁上牵引，手术顺利。术毕安返。

术后行髋关节CT扫描+三维重建示：右侧股骨头骨折伴右髋关节后脱位。待患者病情平稳，5d后在全麻下行右股骨头、股骨干骨折切开复位内固定术。麻醉后取平卧位，适当垫高右侧臀部。在右大腿前外侧股骨断端处切开5cm，撬拔复位，在右股骨大粗隆后上方作6cm切口，行股骨髓内钉固定。自大粗隆切口处向近端右髋后外侧切开约15cm，逐层切开，暴露关节囊，见右股骨头骨折，右髋关节后脱位，股骨头圆韧带断裂。远端向后上方移位，另一部分股骨头离断，游离于髋臼内。予断端复位，克氏针固定，手持髓内钉瞄准器支架，在其辅助下使髋关节复位。自股骨头下向股骨头内攻入空心螺钉两枚固定。检查髋关节在位，活动可。术毕安返病房。

左下肢继续行股骨髁上牵引，待患者病情平稳，12d后在全麻下行左股骨干骨折切开复位内固定+右侧髌骨骨折切开复位内固定术。麻醉成功后，患者置于牵引床，左股骨干骨折行髓内钉固定，右髌骨骨折行钢丝张力带固定。

术后4月余复查，行X线摄片示骨折愈合情况良好，内固定位置可。左下肢活动尚可，右下肢活动稍受限，功能锻炼中。

复杂股骨骨折损伤机制

1.屈髋屈膝位，受沿股骨干的纵向挤压力或撞击力（如机动车事故中膝关节撞击仪表盘）可首先致股骨干骨折。

2.如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递，则可造成髋部损伤。

3.直接暴力撞击也可能导致膝关节损伤，包括髌骨骨折、膝关节如软组织的挫裂伤。

要点总结

1.正确诊断：双侧髋关节的骨盆前后位片以及受伤髋关节的CT/MRI。

2.立即复位：预防股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症及改善预后。股骨头碎片达到解剖复位时可行保守治疗，骨折片复位不满意或嵌顿于头臼之间时则需切开复位内固定。

3.处理髋关节脱位与股骨干骨折的先后顺序：可同时闭合复位髋关节脱位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或胫骨结节持续牵引，可同时予以外固定。若闭合复位髋关节失败，可先行股骨干骨折固定后再复位髋关节。

4.如何闭合复位髋关节：成功获得复位的报道所使用的方法有手法牵引复位、借助外部工具间接复位以及切开复位。

本例患者先行股骨干骨折髓内钉固定，复位髋关节时遇到了困难，拆除髓内钉尾帽，再次安装髓内钉瞄准器支架，术者手持支架作为把手使髋关节复位。借助临时外固定支架可使离断的股骨干成为一个整体，力量及方向控制更为有效。

5.闭合或间接复位优于切开复位：特别是对于髋臼或股骨近端不使用内固定的患者。开放手术有明显的风险：坐骨神经麻痹、异位骨化、缺血性坏死、失血和感染。

6.并发症：主要是股骨头缺血坏死、异位骨化、周围神经损伤以及关节炎。Pipkin骨折脱位的股骨头坏死及关节炎的发生率分别为8%～25%和12%～20%。

本例患者按照多发性损伤治疗原则及损伤控制性手术理念，未及时进行髋关节复位及骨折的固定，其并发症及预后我们还将继续随访观察。