人工关节置换术后感染早发现防感染

骨关节炎是一种关节软骨或软骨下骨磨损的关节炎,常见症状有关节疼痛或僵硬,可合并关节肿胀、关节活动度降低,自然病程反复发作,逐渐加重。骨关节炎严重影响日常生活或工作,降低生活质量。对于中重度骨关节炎,经保守治疗效果不佳或无效时,人工关节置换是首选治疗方案,手术后能缓解关节疼痛、增加关节活动度、恢复关节功能,改善病人的生活质量。

然而,假体周围感染(PJI)是人工关节置换术后一个罕见(发病率<1%)但灾难性的并发症,因此,术后预防及早期发现感染是极其关键的。本文根据个人临床经验及参照共识指南,提供一些预防及早期发现感染的建议,供大家参考。

PJI的分型

假体周围感染PJI根据发病时间分为急性PJI和慢性PJI,其中根据病原体来源可分为围手术期感染和血源性感染。急性PJI临床表现为关节置换术后疼痛、全身发热、关节周围皮肤发红、关节肿胀。慢性PJI临床表现为慢性疼痛,假体松动,窦道形成。

PJI的诊断

主要诊断标准(至少符合其中1条):

2次标准培养中检测出相同微生物;与关节腔相通的窦道形成或可见假体外露。

PJI次要标准:

1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L

2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr

3.滑液中白细胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL

4.滑液中多核巨细胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%

5.假体周围组织病理学检查阳性

6.单次培养阳性

证据强度

1.建议对人工关节置换术后患者进行红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)检测。

证据强度:强

联合ESR(>30mm/hr)与CRP(>10mg/L)用来诊断假体周围感染PJI时敏感度高(96%),但是特异度较低(56%)。因此,病人拟行人工关节置换术时,入院后常规检查ESR、CRP,评估感染风险与标定基线水平。术后前3个月每间隔1月复查ESR、CRP,与术前检查结果对比,同时动态观察炎性指标走势,早期发现、诊断关节置换术后感染。

对于伴有血沉ESR和C反应蛋白升高的患者,建议行关节穿刺。同时将穿刺液送检,进行微生物培养、滑液白细胞计数及PMN%分析。

证据强度:强

人工关节置换术后假体周围感染PJI的主要诊断标准中有1条是:2次标准培养中检测出相同微生物.因此当医生结合化验指标初步怀疑PJI时,需进一步行关节穿刺及培养,当进行标准穿刺操作后取得穿刺液送检,培养微生物阳性时,应高度怀疑PJI.同时进行滑液白细胞计数及PMN%。

PJI的临床症状

哪些临床症状(如发热、红斑、关节活动度丢失等)是诊断PJI最敏感、最特应性的指标?

共识建议:植入假体后疼痛的关节是诊断PJI最敏感但缺乏特异性的表现。深部组织的改变(窦道形成、脓液外渗、脓肿形成和广泛组织坏死)是最特异性指征。更重要的是区分手术部位(膝或髋关节),同时也要联系术后时间和不同PJI分型(术后早期、急性血源性、慢性)的临床特征。

1.疼痛

行关节置换手术时,手术切口依手术部位、手术方式不同而异,通常术后2周内皮肤切口疼痛逐渐缓解至消失。疼痛是机体自我保护的机制,疼痛通常预警机体内部出现损伤(炎症反应、感染等)。当术后疼痛消失后再次出现急性疼痛时,需引起注意。

2.发热

当排除身体其他部位(呼吸系统、泌尿系统)的急性感染、药物热等原因后,术后吸收热通常出现在术后5天内,是关节置换术后的生理恢复的正常现象。但长期发热且排除机体其他部位感染时,需警惕是否有假体周围感染,因为急性血源性感染时,发热出现概率可达到75.5%,术后早期感染和术后延迟低毒感染发热的发生率较低,分别为32.5%和14.0%。

3.关节周围炎症反应(积液、肿胀、皮温升高、红斑)

关节周围炎症反应是诊断假体周围感染PJI特异性高的指标,但一定要区分具体关节(膝或髋关节),同时考虑术后时间长短。因膝关节周围肌肉、软组织少,距皮肤表面近,因此人工关节置换术后膝关节周围炎症反应发生率高于髋关节。随着手术后康复时间的增加,机体对积液的吸收,炎症反应的调控,关节周围炎症表现会逐渐消失。但需对持续加剧的关节周围炎症提高警惕性。

4.浅层组织异常(伤口延迟愈合、非脓性渗出、皮肤切口裂开)

手术后患者常规换药,患者可直观地观察切口愈合情况,术后切口长没长好是患者重点关心的问题之一。共识中指出浅层组织异常是指术后切口愈合异常或浅层手术部位感染,不是PJI诊断标准之一,但是深部组织感染的危险因素。因此,术后换药时我们要密切关注伤口愈合情况,周围皮肤有无红肿、切口有无渗液、流脓等,早期发现征兆,早期干预处理。

5.深部组织异常(窦道形成、脓液渗出、脓肿形成和广泛组织坏死)

深部组织异常是PJI诊断特异性最高的临床表现!当出现上述临床表现时,基本上可直接诊断PJI。

6.关节功能障碍(僵硬和关节活动度丢失)

当发生PJI后,关节功能受影响,因此对于人工关节置换术后关节僵硬、关节活动度丢失要高度注意。有些患者术后第2天开始拄拐下地站立,经过下肢肌肉力量锻炼后,能开始慢步行走。当晨起感觉关节僵硬,伴有伸不直、弯不了时,一方面有可能是术后康复锻炼不足,通过加强术后锻炼可恢复正常。另一方面需高度警惕PJI,及时到医院就诊。

易感因素

1.关节腔穿刺注射史:关节腔穿刺后,由于消毒或操作不规范易将皮肤表面或外界微生物带入关节腔内,导致关节腔内感染。拟行关节置换术前,术前3个月不建议行关节腔穿刺注射。

2.多次关节手术史:关节多次手术后,由于关节内环境破坏、滑膜切除、瘢痕增生导致关节对微生物(细菌、病毒等)的清除能力下降,易导致关节内低毒性感染。行人工关节置换术后,由于植入人工假体,易导致关节内感染,造成手术失败。

3.糖尿病:由于糖尿病患者长期血糖升高,导致具有杀灭细菌的白细胞和免疫细胞功能下降。同时手术对机体也是一次打击,降低机体的防御能力。面对细菌入侵时,机体免疫能力下降,更易导致感染。所以,术前需控制好血糖水平(<10mmol/L),提高机体免疫力。

PJI的治疗

PJI治疗的选择取决于假体感染的类型.

1.术中培养阳性:单独使用抗生素治疗。

2.早期手术后感染:清创,抗生素和假体保留。

3.急性血源性感染:清创,抗生素治疗,假体保留。

4.晚期慢性:一期清创、二期进行关节置换术。