关于关节炎治疗打封闭的是是非非

曾几何时，打封闭成了老百姓耳熟能详的名词。

中国女排五连冠期间“铁榔头”多次靠着封闭硬撑起中国女排一片天;

2013年NBA总冠军德维恩.韦德对着膝盖喷洒香槟，大家才知道赛场上飞天走地的他也需要封闭;

甚至现在，膝盖疼了，邻居都知道去哪哪儿打一针封闭就好了。

那么到底，什么是封闭?封闭有啥用呢?膝盖疼能不能打封闭?

1.什么是封闭？

“封闭”为什么要加引号呢?因为封闭在日常的临床中的含义太广泛，你说的封闭与他说的可能不是一会儿事。

用于膝关节腔及膝关节周围组织的注射，我们通常都习惯叫封闭疗法，实际这是两个完全不同原理的治疗过程。

膝关节腔内的注射：英文为intra-articularinjection，注射激素只是其中一种，还包括注射透明质酸钠(玻璃酸钠)、富含血小板的血浆和肉毒素，这些都是是被美国食品药品管理局FDA和欧洲药品机构EMA批准的。但是，富含血小板的血浆和肉毒素目前治疗关节炎尚不成熟，一般指南尚未进行推荐。当然还有注射镇痛药物，如单纯的局麻药(如布比卡因)或者非甾体类抗炎药(NSAID类药物，如酮洛酸氨丁三醇注射剂)等，我们也知道很多地方都在用，但同样的，权威指南并不推荐。

除了用于治疗外，膝关节腔内封闭试验还被用做诊断之用。有些患者患有膝关节炎，但却还合并有腰椎或者髋关节的病变，那么膝盖疼痛到底是膝关节炎引起的多一些，还是腰椎引起的多一些呢?有时候确实“傻傻分不清楚”，这时可采用膝关节封闭试验，如果注射后疼痛缓解明显，那么说明膝关节病变为主。

关节周围的注射：主要用于治疗膝关节周围的滑囊炎、肌腱炎，非常有效。但对于治疗骨关节炎使用关节周围注射的报道较少，虽然根据报道有一定作用。[1]

2.关节内注射很简单

顾名思义只是将药物注射入膝关节腔内，注射点理论上可以是膝关节周围任意一点，常见的是内侧或者外侧“膝眼”，也可以髌上、髌旁注射。就像想进房子，您可以走正门、侧门甚至翻窗户也行，只要确保进入关节腔就行。一定要严格无菌操作，避免将细菌带入关节内诱发感染。

3.关节腔注射激素有用吗?

当然有用!前文把膝关节炎炎症的原理讲了一下而激素具有抗炎和抑制免疫反应的作用，能降低血管的透性、减少杀伤性武器的产出，让警察来的少一些、慢一些、带的武器少一点、反应不要那么的强烈，从而减少红、肿、热、痛症状的发生。

4.膝关节老化注射激素是否有效呢?

该疗法自1953年使用于膝关节炎到现在有60多年的历史了，一直的处于一种争议状态。美国国际骨关节炎协会(OARSI)2014版的指南推荐使用。

美国医师协会(AAOS)2008年指南推荐使用，2013年的指南不进行推荐，也不反对，AAOS主办的期刊2017年10月又发一篇文章说有用，这是下一次修改的风向标。2012年美国类风湿协会(ACR)和2014年英国国家健康学会(NICE)均推荐。从我们的临床经验看来，关节腔内注射激素可一定程度上缓解疼痛、改善功能，但应充分考虑其副作用。

5.哪些因素影响疗效呢?

肥胖有百害无一益，肥胖对于关节腔注射激素的效果也有不利的影响。

重度病变的膝关节作用不如轻中度的膝关节，原因：a.可能是关节内的结构变化严重，抗炎治疗的效果已经不明显了，长期的警察平息暴乱，让警力严重匮乏了;b.长期的疼痛引起脊髓和脑对疼痛敏感性的改变(中枢敏化，这可是个疼痛相关的大问题，稍后详解)，而这种变化是不容易通过抗炎治疗缓解的。

6.什么时候可使用?

在前文讲了很多保守治疗的办法，对于健康教育、运动疗法、减肥以及口服药物无效以后的中重度的关节炎可以考虑使用激素注射疗法，尤其是突然加重的关节炎[2]。如果第一次注射无效就不要再注射了。如果您近期有计划要进行膝关节置换就不要注射了。

7.注射一次能管多久呢?

膝关节腔注射激素虽然有效，而且起效快，但其作用时间较短。关于作用时间报道的也是差异较大，从1周-半年都有，其原因可能跟使用的药物及患者病情不同有关。部分文献显示镇痛作用可以持续到26周。但是不要对长期有效报太多期望，期望值放在4周以内比较好些。

2009年的一项研究将关节腔注射激素与透明质酸钠进行比较，观察时间为半年，结果显示，注射药物4周内，激素的镇痛效果更好一些，4-8周，HA优于或者等于激素，8周-半年以后玻璃酸钠的效果更好一些。[3]但目前的指南并不是广泛的推荐使用玻璃酸钠，虽然临床在广泛使用。

8.用什么激素?

我们推荐使用倍他米松和曲安奈德，它们使用的剂量相对少、药物的效价强度高，且作用持续时间长。[4]

9.关节腔注射激素会加重关节炎?

的确，体外实验证实激素会杀死软骨细胞，而且也有动物试验发现每三个月注射一次、连续注射两年会导致动物软骨量减少。但是这些试验的设计或者方法缺陷明显，证据说服力不高。[4]现在的主流观点认为使用频率对副作用的产生影响最大。我们有选择的使用激素，而且每年不超过3次，所以副作用应该没有那么大。[5]

10.多久用一次?可以用多久呢?

如上所述，每年的次数、每次注射的间隔和注射的年限均有限制，每个负重关节每年不要超过2-3次，间隔8-12周，不要超过两年。[4]更确切的无害使用周期还需要进一步的临床结果观察研究的累积。

总之，关节内注射激素是安全有效的，您不需要恐惧。但不可过度使用，我们所谓的安全仅限于一年注射3次以内。