关于人工关节置换术你知道多少？

1.哪些问题需要做关节置换？

陈晓东教授：从非疾病导致看，首先是老龄化。人到七十古来稀，岁数大了，身体各项技能就像车一样，关节零部件会老化。膝关节是主要的劳动关节，会随着年龄发生退行性改变。老年人若想保持良好的功能，有一些人就需要换关节。

其次是肥胖问题。再次是发育畸形，如罗圈腿、关节畸形、长短腿等。最后是外伤，如髋骨或膝盖骨折等，也容易牵累到关节。

疾病方面的原因也很多。如骨头坏死，风湿性关节炎、髋臼发育不良等，也可能导致关节置换的结局。在年轻人中，髋臼发育不良导致的关节置换，较多见。

2.什么是髋臼发育不良？

陈晓东教授：

右侧髋臼发育不良，不能完整地包裹股骨头

髋臼发育不良多是指髋的凹臼处发育不好，这个无法完全包裹住股骨头。这种情况下，应力传导就有问题。这就好像穿着平底鞋踩人，和穿着高跟鞋踩人一样，两者的接触面积不同，应力就有差异，接触面积越小，应力越大，就越痛。对于髋臼发育不良的患者，最常出现的症状也是疼痛。

髋臼发育不良在早期可以通过截骨等局部矫形术，得到有效治疗。若挨到后期，一般都要换关节。

需要强调的是，髋臼发育不良早期的截骨治疗，效果很好。因为骨头是自己的，比再多钱的人工关节都要好。且术后不脱位，不易感染，基本没有翻修的后顾之忧。而人工关节是有使用寿命的。对年轻人来说，关节置换后比较突出的一个问题，就是使用十几年后，人工关节可能出现磨损，需要二次手术。

3.一般人工关节能用多少年？

陈晓东教授：这取决于多方面因素。

第一，关节的材料。每一个动作，都需要人工关节的运转，由此可能出现摩擦。材料不同，决定了磨损的几率。磨损太大，可能把人工关节磨破了，还会产生粉颗粒。这些颗粒掉下来，会引起很多化学反应，可能腐蚀骨头，导致骨头和人工关节连接处有很多洞洞。这样假体在里面就会松动，从而导致疼痛。患者不得不接受翻修手术。第一代人工关节多是传统的聚乙烯材料，质量不过关，使得翻修问题很突出。当时假体最多能用10—15年。

现在我们有了很多新型材料，如新的高分子聚乙烯，经过特殊处理后，耐磨性非常好。还有金属假体。现在已经发展到了第四代，即陶瓷假体，摩擦的两个界面都是陶瓷材料。理论上，陶瓷假体可以用50—60年，甚至是更长时间。

第二，医生技术。一个关节安装好坏，和医生的手术技术有很大。安得是否牢靠、没有松动，选择的材料是否最适合患者的生活需求等。

第三，保养。即使用第一代人工关节，术后不做特别重体力活动，也可以延长使用寿命。

除了上面几个问题，还有一些和手术相关的并发症，会影响手术效果，同时影响假体寿命。最常见的就是感染和脱位。感染分两种情况，一种是早期感染，和医生手术技术、病房消毒有关系。另一种是后期感染，多发生在术后3个月以上。人生活在充满细菌的环境中。如果发生中耳炎、牙齿发炎、胆囊炎或肺部感染等，细菌都可能趁虚而入，通过血液跑到关节假体部位，诱发感染。感染后若不及时处理，可能导致关节置换的失败，必须把假体取出来。

总体上看，感染的发生率在1%左右，脱位也是1%。松动要结合手术技术看，15年、20年不等。

4.术后需要服药吗？

陈晓东教授：需要，关节置换后患者需要口服抗凝药。这个问题经常被患者忽视。但对手术效果，甚至患者生命，有较大影响。

第一，关节置换的高龄患者多。这些人大多有高血脂、高血糖等问题，术中的出血风险高。

第二，人体有一种自我修复的本能。手术后，损伤会让血液的凝聚性升高，减慢血流速度。这可能会使血管堵起来，有些患者的静脉一下子就硬化了，出现静脉血管堵。这会导致一系列问题，如血管堵造成肿，诱发缺血缺氧；若形成血栓，脱落后随着血液流入肺，可能造成肺栓塞，流入大脑，可能造成脑梗。统计显示，术后发生栓塞的几率达40%。

第三，术后很多人需要静养一段时间。卧姿时，血流速度也会减慢。这加大了静脉血栓的几率。

在临床上，过去我们常见到术后，患者恢复不错，马上要出院了，突发肺栓塞或脑梗出。其罪魁祸首就是凝血机制的异常。

因此，现在关节置换术后，我们提出尽早介入，口服抗凝药，以降低血栓风险。

需要提醒的是，如果术前就用过抗凝药的人，术后用药的难度更大，可能导致严重的出血事件。如果有的病人在术前服用抗凝药，术中采用自体血液回输。回输的血液中可能就有一定的抗凝成分。术后再按标准抗凝，就会导致血液不凝，产生大出血。

所以我们在术前评估时，还要了解抗病人自身有无出血倾向，如刷牙总是出血，术前有无使用抗凝药等。

5.术后要立刻抗凝治疗吗？

陈晓东教授：不是。缝合伤口时，一些毛细血管可能顾及不到或只有极少量出血，而没有扎紧。那过早使用抗凝药，会造成这些毛细血管慢性渗血。一般术后12小时开始抗凝，使用一半的剂量；到24小时候，可以用全剂量。

关节置换的患者大多5—7天可以出院。出院后，还需要继续抗凝。髋关节置换术后抗凝药一般要用5个星期，膝关节术后大概是2周左右。年龄也会决定用药时长。一般高龄患者用药时间要相应延长。

术后患者腿总是肿，用抗凝药就要小心了，警惕慢性渗血。

6.术前患者要做什么准备？

陈晓东教授：所有进行关节置换的患者，除了常规的术前检查、评估心肺功能外，最重要的就是身上不能有感染。比如，一定要控制好牙龈炎，皮肤长疖子，甚至有脚气，也要处理好。因为任何的感染都可能导致细菌侵袭，增加术后的感染几率。

此外，术前患者要做一些相关训练。如，学会用拐杖或助步器。术完一段时间内，新关节不能马上负重，需要用拐杖和助步器过渡一段时间。尤其是年纪较大的患者，其本身骨头质量不佳，术后的1.5个月内最好使用拐杖。

要提醒的是，拄拐杖是让脚部分负重，不要完全落地。但患者不能因害怕影响关节、伤口愈合，而完全不动，这样也不利于术后关节功能的恢复。

7.术前多久可以下地？康复过程中注意些什么？

陈晓东教授：中国有一句话叫伤筋动骨一百天。一般我们会要求患者术后隔天，就在拐杖的帮助下，下地，开始有些不负重的锻炼。前期的康复性锻炼要3个月左右，年纪越大恢复越慢。

日常生活中要注意，关节处软组织的愈合也需要时间。髋关节置换后的3个月内，活动范围不要超过90度，不能做一些大幅度的弯曲，以免角度太大，造成人工关节脱位。此外，如果是前路手术，术后患者不能做跷二郎腿的动作，也可能导致关节脱位。如果是后路手术，那不能做大腿外展或后展动作。

膝关节置换后的脱位较少。但最怕患者动得少。因为膝关节的皮肤下面就是骨头，容易痛。患者惧痛，就可能不活动，那膝关节的弯曲度就无法练到位。