类风湿性关节炎康复锻炼

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以慢性、对称性、多关节炎为主的全身性的结缔组织疾病。病因目前尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。主要累及手、足等小关节，也可累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管。这是一种发病率高、致残率高、死亡率低的疾病，其发病急、症状复杂、病程长，可反复出现一时性缓解或加重，逐渐转为慢性。

【诊断标准】

1、晨僵至少1小时，持续至少6周。

2、3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周。

3、腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。

4、对称性关节肿胀。

5、手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。

6、类风湿结节。

7、类风湿因子阳性。

具备上述4项即可确诊。

【鉴别诊断】

1增生性骨关节炎发病年龄多在40岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。

2风湿性关节炎①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显着。

3结核性关节炎本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。

【康复评定】

1关节活动范围的评定；

2肌力评定，多采用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带卷折后再充气达压力30mmHg,令患者用手在无依托的情况下紧握气囊，将得出的读数减去30mmHg即为实测握力数。取连续测量3次的平均值。以同样方式可测出手指捏力和夹力。

3疼痛的评定除了可进行目测类比法（VAS)，尚有专门针对RA关节压痛而设计的各种关节指数评定方法。常见的有：（1）Ritchie关节指数：通过对指定关节（双侧手近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节等28个关节或更多关节）进行压诊，视其产生的反应对每一关节评分。评定标准：无触痛“0”分；有触痛“1”分；有触痛且触之患者有躲避“2”分，有触痛且触之患者有躲避并回缩“3”分。将各关节评分合计即为Ritchie关节指数。

关节不稳定；（2）腕关节①桡尺关节半脱位；②垂腕；（3）肘关节屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩关节内旋、内收、前屈畸形；（5）足蟅趾关节半脱位；（6）踝关节腓侧偏、踝内外翻；（7）膝关节股四头肌废用性萎缩、屈曲畸形，膝关节内外翻；（8）髋关节①屈曲畸形；②内收外展障碍；（9）颈椎环枢关节半脱位、斜颈畸形。

5步态分析①两腿长度不等所致跛行；②髋关节活动受限步态；③马蹄足畸形步态；④疼痛性步态

6功能障碍及其严重程度的评定最为常用的是类风湿性关节炎功能指数

Ⅰ级日常活动不受任何限制，能完成日常一般活动

Ⅱ级能完成一般生活自理活动和职业活动，但业余活动受限制

Ⅲ级能完成一般生活自理活动，但职业活动和业余活动受限制

Ⅳ级一般生活自理活动、职业活动和业余活动均受限制

【康复治疗】

一基本原则

药物、夹板、休息控制炎症。

运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。

功能训练包括应用适应性和辅助性器械。

教育患者加强关节保护。

注意采用能量节约技术。

强调疾病自我治疗。

必要时应用矫形器。

心理、休闲、业余爱好的干预治疗。

二不同阶段的康复治疗

（一）急性期目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。

1.正确休息根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息1~3周。

（1）全身性休息急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，于双膝下方放置枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。避免足下垂，可鼓励患者定期定期将双足前部蹬于床端横档处。仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。

（2）局部休息急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。

各主要关节最佳功能位置如下▼

髋关节：5°~10°屈曲固定，旋转取中位。膝关节：5°~10°屈曲固定。踝关节：保持中位。肩关节：取屈曲30°~45°，内旋10°固定。肘关节：取屈曲70°~80°，前臂旋后10°~15°位固定。手：掌指关节取屈曲30°固定。拇指应取外展位。下颌关节：尽可能保持上、下齿距0~50px的活动范围。头部：取垂直前视位。

（3）病变关节的保护：①多关节受累时，尽可能使用大关节的活动

（3）注意保持良好的关节位置。站立时头部应保持中立，下颌微收，肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋膝踝均取自然位。座位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双脚平置地面。

2.药物治疗

用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。

一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。

（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。可以选择甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

（3）三线药物--肾上腺皮质激素：NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。

（4）免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。

（5）药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一关节注射次数<3次/年。

3理疗法

冷疗法：可采用冰袋、冷水浸浴等。

紫外线疗法：根据不同的病变部位，可用剂量为Ⅲ级（中红斑量），即强度为5个生物剂量的紫外线照射。以后每次较前一次剂量增加75%，每星期一次，4～6次为一疗程，照射面积包括关节近心端和远心端肢体的25%。配合抗风湿药物治疗时，有增强药物疗效的作用。如有骨质疏松，可试用全身紫外线照射

红外线疗法：可改善局部血液循环、促进局部渗出物的吸收、减弱肌张力、镇痛和消炎。当病灶较深时采用短波红外线和可见光，急性疼痛时则以长波红外线为宜。

4运动疗法：卧床休息阶段主要是保持肌力和功能

一旦炎症有减退的迹象（如ESR下降）即可开始受累关节的等长训练，一般2次/天，每次重复3～4次收缩；与畸形反向的肌肉（臀肌、股四头肌、踝跖屈肌、肩伸展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈肌）收缩宜多些；只要可能，即在治疗师指导和支持下进行非受累关节全关节活动范围的主动运动；训练应逐渐增加重复次数、改变为主动训练、加大关节活动范围和徒手阻力；呼吸训练时保持肺功能的重要基础。

（二）恢复期：目的：进一步缓解疼痛；恢复和增加日常活动能力

（1）缓解疼痛的方法：用毛巾包裹碎冰块的冷疗方法可用于减轻关节肿胀、缓解疼痛，特别是膝关节。用蜡疗缓解手部的疼痛，特别是在运动训练前。温热疗法适用于残留的疼痛，尤其是由活动所诱发的疼痛，主要采用短波和湿热袋等。

（2）恢复和增加日常活动能力的方法：主要采用运动疗法，强调日常活动训练程序，要求每一关节均为最大活动范围；若主要肌群不能等张收缩5次，则进行等长收缩；休息和运动的时间比例可根据个体情况和关节损害程度、失能情况而定；规律的运动疗法训练同时可促进健身、增强心肺功能；注意休息不是简单的坐下而是处于放松体位。

（三）慢性期：目的：进一步缓解疼痛；预防和矫正畸形；保持患者生存质量

（1）低中频脉冲电疗法：其中间动电流疗法常用镇痛和促进局部血循环，适用于RA继发纤维肌痛症者；等幅中频正弦电疗法可松解粘连，对关节囊肥厚或关节粘连效果较好；调幅度为50%，差频为50Hz的全波段正弦调制中频电疗法可以起到明显正性肌力的作用。

（2）微波加热疗法：一般用于解除肌肉痉挛。

（3）磁疗：病变部位比较浅表时选用交变磁场中的旋磁法，病变较深时多用交变脉冲磁场或恒定直流磁场。

（4）矫形器的应用

1）上肢矫形器：分固定式（静止性）和功能性（可动性，即装有弹簧或其他具有弹性结构的装置）两大类。如固定式手指制动器、天鹅颈矫正环、固定式手部制动器、固定式腕部矫形器和功能性手指矫形器等。

2）下肢矫形器：一般有鞋底摇杆、跖骨杆、鞋底楔块、软跟矫形鞋等。

3）日常生活训练用具和自助具：如加长卫生器、穿衣杖、穿鞋器、穿袜器等。

4）助行器具：主要为帮助行走的拐杖或手杖。

（5）健康教育

1）日常生活指导：有关休息、体位、病变关节保护等。营养方面应多进食富含蛋白质和维生素类的食物。

2）就业指导：可根据患者具体情况和能充分发挥的工作技能选择职业，一般可胜任脑力劳动、办公室工作或缝纫、刺绣、编织、书写等工作。

（6）心理治疗：针对患者可能存在的心理问题进行评定和治疗。

（7）手术治疗：对已产生畸形、药物和康复措施无法解决的功能问题，可进行外科手术矫治，包括滑膜切除、关节置换等。